Приложение N 1. Заявка о согласовании с органом местного самоуправления создания места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги "Согласование создания мест (площадок)
накопления твёрдых коммунальных отходов"

Форма
заявления о предоставлении
муниципальной услуги

В Администрацию Колпашевского района
от_______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________

(для юридических лиц, в том числе
органов государственной власти
и местного самоуправления, - полное
наименование и основной государственный
регистрационный номер записи в Едином
государственном реестре юридических лиц,
фактический адрес;

для индивидуальных предпринимателей
- фамилия, имя,отчество (последнее - при наличии),
основной государственный регистрационный
номер записи в Едином государственном
реестре индивидуальных предпринимателей,
адрес регистрации по месту жительства;

для физических лиц - фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии),
серия, номер и дата выдачи паспорта
или иного документа, удостоверяющего
личность в соответствии с законодательством
Российской Федерации, адрес регистрации
по месту жительства, контактные данные)

Заявка
о согласовании с органом местного самоуправления создания места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов

Прошу согласовать создание места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов в ______________________________________________________________

(указать населённый пункт муниципального образования)

_____________________________________________________________________________________________

(адрес и (или) географические координаты места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов)

Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов:

_____________________________________________________________________________________________

(сведения об используемом покрытии, площади, количестве размещённых и планируемых к размещению контейнеров, и бункеров с указанием их объёма)

Данные о собственнике места (площадки) накопления твёрдых коммунальных отходов:

____________________________________________________________________________________________________________________________________

(для юридических лиц, в том числе органов государственной власти и местного самоуправления, - полное наименование и основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц, фактический адрес;

для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), основной государственный регистрационный номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, адрес регистрации по месту жительства;

для физических лиц - фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность в соответствии с законодательством Российской Федерации, адрес регистрации по месту жительства, контактные данные)

Данные об источниках образования твёрдых коммунальных отходов, которые складируются в месте (на площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов:

___________________________________________________________

(сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются твёрдые коммунальные отходы, складируемые в месте (на площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов)

Способ получения результата (нужное подчеркнуть):

лично в Уполномоченном органе;

почтовое отправление по указанному адресу;

личный кабинет на ЕПГУ.

________________	________________	__________________
дата подачи заявки	подпись заявителя	расшифровка подписи