Приложение 3. Наградной лист гражданина

Приложение 3
к Закону Калужской области
"О медали Калужской области
"За мужество и самоотверженность"
от 24 октября 2023 г. N 417-ОЗ

                     НАГРАДНОЙ ЛИСТ ГРАЖДАНИНА

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                  (наименование организации)

_________________________________________________________________________

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения __________________________

                                                  (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                         (республика, край, область,

_________________________________________________________________________

               округ, город, район, поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                           (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

                наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8.  Какими государственными,  ведомственными,   региональными   наградами

награжден (а) и даты награждений ________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11.  Трудовая    деятельность  (включая   обучение   в   профессиональных

образовательных   организациях  и  образовательных  организациях  высшего

образования, военную службу)

Месяц и год (мм.гггг)		Должность с указанием названия организации (в соответствии с записями в документах об образовании и (или) о квалификации, военном билете, трудовой книжке, со сведениями о трудовой деятельности)	Адрес организации (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)
поступления	ухода

Сведения   в   пунктах   1-11   соответствуют   данным   общегражданского

паспорта,  трудовой  книжки,  сведениям  о трудовой деятельности, а также

данным документов об образовании и (или) о квалификации, военного билета.

12.  Характеристика  с указанием  конкретных  заслуг   представляемого  к

награждению.

____________________________                   _________________________

(должность руководителя)                                (подпись)

М.П.