Приложение N 5. Заявление на перечисление премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики

Приложение N 5
к Положению о порядке и условиях
присуждения премии Главы Надымского
района за выдающиеся заслуги и
достижения в сфере
молодежной политики

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                         Начальнику Управления по делам

                                         молодежи и туризму Администрации

                                         Надымского района

                                         ________________________________

                                             (И.О. Фамилия Начальника

                                           Управления по делам молодежи и

                                         туризму Администрации Надымского

                                                    района)

                                         ________________________________

                                            (И.О. Фамилия соискателя)

                                         адрес: _________________________

                                              (индекс, субъект РФ, район,

                                             город, улица, дом, квартира)

                                         контактный телефон _____________

                                         электронная почта ______________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                           на перечисление премии

                   Главы Надымского района за выдающиеся

              заслуги и достижения в сфере молодежной политики

     Прошу  премию  Главы  Надымского  района  за  выдающиеся  заслуги  и

достижения в сфере  молодежной политики,  присужденную  мне на  основании

приказа Управления по делам  молодежи и туризму  Администрации Надымского

района от "_________" __________________ 202______ года N _______________

"______________________________________________________________________",

перечислить на лицевой счет N __________________________________________,

открытый в кредитной организации ________________________________________

города (села) ___________________________________________________________

                            (наименование населенного пункта)

БИК ___________________________________________________________ (9 цифр);

ИНН __________________________________________________________ (10 цифр);

кор./счёт ____________________________________________________ (20 цифр);

расч./счет ___________________________________________________ (20 цифр).

______________________/_______________________

   (подпись)              (расшифровка)

_____________________

      (дата)