Приложение N 2. Анкета соискателя на присуждение премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики

Приложение N 2
к Положению о порядке и условиях
присуждения премии Главы
Надымского района за выдающиеся заслуги
и достижения в сфере
молодежной политики

                               ФОРМА АНКЕТЫ

                                  В комиссию по рассмотрению документов

                                  соискателей на присуждение премии Главы

                                  Надымского района за выдающиеся

                                  заслуги и достижения в сфере молодежной

                                  политики

                                  _______________________________________

                                      (наименование должности субъекта,

                                       указанного в пункте 2.2 настоящего

                                       Положения, в родительном падеже)

                                  фамилия _______________________________

                                  имя ___________________________________

                                  отчество (при наличии) ________________

                                  контактный телефон ____________________

                                  электронная почта _____________________

                                 Анкета

                   соискателя на присуждение премии

                 Главы Надымского района за выдающиеся

            заслуги и достижения в сфере молодежной политики

     1. Информация о соискателе на присуждение премии Главы Надымского

района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) соискателя на присуждение премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики
Дата рождения соискателя на присуждение премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики
Адрес регистрации соискателя на присуждение премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики
Адрес места жительства соискателя на присуждение премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики
Контактный телефон, адрес электронной почты соискателя на присуждение премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики
Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) родителя (законного представителя) соискателя на присуждение премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной политики, контактный телефон (при необходимости)

     2. Краткое описание  достижений  соискателя  на  присуждение  премии

Главы  Надымского  района за  выдающиеся  заслуги  и  достижения в  сфере

молодежной   политики  за  текущий  календарный  год,  в  соответствии  с

условиями, указанными в подпункте 2.1.1 пункта 2.1 Положения о  порядке и

условиях присуждения премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги

и достижения в сфере  молодежной политики,  утвержденного  постановлением

Администрации Надымского района:

Уровень мероприятия	Наименование мероприятия	Результат участия (статус победителя, призера и (или) лауреата, указать место)
Международный
Всероссийский
Межрегиональный
Региональный
Муниципальный

     3. Описание заслуг соискателя на присуждение премии Главы Надымского

района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере молодежной  политики за

текущий  календарный  год,  в   соответствии  с  условиями,  указанными в

подпункте  2.1.2 пункта 2.1 Положения  о порядке  и условиях  присуждения

премии Главы Надымского района за выдающиеся заслуги и достижения в сфере

молодежной политики, утвержденного постановлением Администрации

Надымского района: ______________________________________________________

________________________________________________________________________.