Приложение. Муниципальное казенное учреждение "Центр предоставления мер социальной поддержки федеральной территории "Сириус"

Приложение
к Порядку предоставления
компенсационной выплаты за
самостоятельно приобретенные
путевки на отдых и оздоровление
детей отдельных категорий граждан
в федеральной территории "Сириус"

Муниципальное казенное учреждение "Центр предоставления мер социальной поддержки федеральной территории "Сириус"

                               Заявление

   Я,______________________________________________________________.

                     (фамилия, имя, отчество)

   Число________ месяц___________________ год рождения_____________.

   Документ, удостоверяющий личность серия______ номер _____________

дата_________ выдачи кем выдан______________________________________

____________________________________________________________________

   Адрес регистрации по месту жительства____________________________

____________________________ дата регистрации _____________________.

   Контактный телефон_____________________________.

   Сведения о доверенном лице_____________________

___________________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество)

   Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:

   серия______ номер_________ дата выдачи________________ кем выдан

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

   Адрес регистрации по месту жительства доверенного лица

____________________________________________________________________

___________________________ дата регистрации_______________________.

   Контактный телефон доверенного лица_____________________________.

   Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица_____________

___________________________________________________________________.

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   Прошу назначить компенсационную выплату за самостоятельно

приобретенные путевки на отдых и оздоровление детей в соответствии

с решением Совета федеральной территории "Сириус" от 2 июня 2023 года

N 01-24/167 "О дополнительных мерах социальной поддержки семей

отдельных категорий граждан в федеральной территории "Сириус" в

размере_________________ рублей.

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо "N 01-24/167" имеется в виду "N 1-24/167"

   Компенсационную выплату за самостоятельно приобретенные путевки

на отдых и оздоровление детей прошу перечислить:

   В банк___________________________ N счета______________________.

   Через отделение федеральной почтовой связи N___________________.

   За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством.

   В целях предоставления компенсационной выплаты, даю согласие на

обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

   Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

   Подпись заявителя ________________ Дата __________ 20___ год.

   Принято _____________ 20____ год_____________________________

              (дата)                (регистрационный номер)

   Подпись специалиста муниципального казенного учреждения "Центр

предоставления мер социальной поддержки федеральной территории

"Сириус"_________________________________________________________