Приложение N 4

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к приказу министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
от 23.10.2023 г. N 1-3.37-659/23

"Приложение N 4
к административному регламенту
министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой
продукции (вино, игристое вино)
в рамках осуществления деятельности
по производству, хранению, поставке
и розничной продаже произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                               Заявление

     о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной

  продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг

                        общественного питания)

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                               заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения заявителя)

ОГРН____________________ИНН_____________________КПП______________________

                          (по месту регистрации)

Наименование банка_______________________________________________________

N расчетного счета в банке_______________________________________________

Просит прекратить действие лицензии на___________________________________

                                     (вид деятельности: розничная продажа

                                        алкогольной продукции/розничная

                                      продажа алкогольной продукции при

                                    оказании услуг общественного питания)

от "__"_____________20___ г., серия_____номер________<*>, регистрационный

номер______________, в связи с __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Телефон/факс:____________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Способ получени