Приложение N 4

ПРИЛОЖЕНИЕ N 4
к приказу министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
от 23.10.2023 г. N 1-3.37-659/23

"Приложение N 4
к административному регламенту
министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой
продукции (вино, игристое вино)
в рамках осуществления деятельности
по производству, хранению, поставке
и розничной продаже произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                               Заявление

     о прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной

  продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг

                        общественного питания)

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма

                               заявителя)

_________________________________________________________________________

                     (место нахождения заявителя)

ОГРН____________________ИНН_____________________КПП______________________

                          (по месту регистрации)

Наименование банка_______________________________________________________

N расчетного счета в банке_______________________________________________

Просит прекратить действие лицензии на___________________________________

                                     (вид деятельности: розничная продажа

                                        алкогольной продукции/розничная

                                      продажа алкогольной продукции при

                                    оказании услуг общественного питания)

от "__"_____________20___ г., серия_____номер________<*>, регистрационный

номер______________, в связи с __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Телефон/факс:____________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

         (лично, почтовым отправлением, через ЕПГУ, через РПГУ)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

   (лично, почтовым отправлением, через ЕПГУ, через РПГУ, через МФЦ)

_________________________  _________  ___________________________________

(наименование должности)   (подпись)               Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы принял на ____ листах и зарегистрировал в  журнале  регистрации

заявлений под номером________________от "__"___________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

------------------------------

<*> Серия и номер лицензии указываются при наличии бланка лицензии (для лицензий, выданных до 01.07.2021).".

------------------------------