Приложение N 1

ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к приказу министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
от 23.10.2023 г. N 1-3.37-659/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой
продукции (вино, игристое вино)
в рамках осуществления деятельности
по производству, хранению, поставке
и розничной продаже произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                                Заявление

 о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции (розничную

 продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                                заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения заявителя)

ОГРН____________________ИНН_______________________КПП____________________

                           (по месту регистрации)

Наименование банка: _____________________________________________________

N расчетного счета в банке:______________________________________________

Дата и номер платежного поручения:_______________________________________

Просит выдать лицензию на________________________________________________

                        (вид. деятельности: розничная продажа алкогольной

                        продукции/розничная продажа алкогольной продукции

                             при оказании услуг общественного питания)

на срок:_________________

Перечень  территориально  обособленных  подразделений,  в  которых  будет

осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Тип и наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Кадастровый номер (здания, помещения)	Значение координат стационарного торгового объекта (стационарного объекта общественного питания

Приложения:                                            К-во листов

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Телефон/факс:____________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

         (лично, почтовым отправлением, через ЕПГУ, через РПГУ)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

    (лично, почтовым отправлением, через ЕПГУ, через РПГУ, через МФЦ)

___________________________  _____________  _____________________________

(наименование должности)       (подпись)               Ф.И.О.

М. П. (при наличии печати)

     Документы  принял  на _______ листах  и  зарегистрировал  в  журнале

регистрации заявлений под номером_____________ от "__"__________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)".