Приложение N 2

ПРИЛОЖЕНИЕ N 2
к приказу министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
от 23.10.2023 г. N 1-3.37-659/23

"Приложение N 2
к административному регламенту
министерства сельского
хозяйства и торговли
Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование розничной продажи
алкогольной продукции (за исключением
лицензирования розничной продажи
произведенной сельскохозяйственными
производителями винодельческой
продукции (вино, игристое вино)
в рамках осуществления деятельности
по производству, хранению, поставке
и розничной продаже произведенной
сельскохозяйственными производителями
винодельческой продукции)"

                               Заявление

  о продление срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной

  продукции (розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг

                        общественного питания)

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                              заявителя)

_________________________________________________________________________

                    (место нахождения заявителя)

ОГРН____________________ИНН______________________КПП_____________________

                           (по месту регистрации)

Наименование банка:______________________________________________________

N расчетного счета в банке:______________________________________________

Дата и номер платежного поручения:_______________________________________

Просит продлить срок действия лицензии на________________________________

                                     (вид деятельности: розничная продажа

                                        алкогольной продукции/розничная

                                       продажа алкогольной продукции при

                                    оказании услуг общественного питания)

от "__"________ 20__ г., серия_____номер_______<*>, регистрационный номер

____________________, на срок_____________________.

   Приложения:                                        К-во листов

Почтовый адрес:__________________________________________________________

Телефон/факс:____________________________________________________________

Адрес электронной почты:_________________________________________________

Способ получения сведений о ходе предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

        (лично, почтовым отправлением, через ЕПГУ, через РПГУ)

Способ получения результата предоставления государственной услуги:

_________________________________________________________________________

 (лично, почтовым отправлением, через ЕПГУ, через РПГУ, через МФЦ)

_____________________________  ____________  ____________________________

(наименование должности)         (подпись)             Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

Документы принял на _____ листах и зарегистрировал в журнале  регистрации

заявлений под номером______________ от "__"____________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., должность)

------------------------------

<*> Серия и номер лицензии указываются при наличии бланка лицензии (для лицензий, выданных до 01.07.2021).".

------------------------------