Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения

Приложение N 1
к приказу министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Амурской области
от 16.10.2023 N 200-ОД

                                 В: _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                 Кому: __________________________________

                                     (руководителю уполномоченною органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                       о предоставлении разрешения                       

     Прошу  предоставить  разрешение  на  осуществление  деятельности  по

перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым  такси  на территории Амурской

области.

_________________________________________________________________________

   (Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица

                с указанием организационно-правовой формы

     (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество

              (при наличии) индивидуального предпринимателя

          (в случае обращения индивидуального предпринимателя),

          фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

                 (в случае обращения физического лица))

     Адрес и место нахождения / адрес места жительства: _________________

_________________________________________________________________________

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица  (ОГРН)/о  государственной регистрации индивидуального

предпринимателя  (ОГРНИП)  (в  случае  обращения  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя):

_________________________________________________________________________

     Номер,  серия  и  дата  выдачи водительского удостоверения (в случае

обращения физического лица): ___________________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________.

     Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты (при наличии)

     Знак обслуживания и (или) коммерческое обозначение (при наличии): __

________________________________________________________________________.

     Номера  записей  в  региональном  реестре легковых такси, содержащих

сведения  о  легковых такси, принадлежащих мне на праве собственности или

ином  законном  основании,  в  том  числе  на  основании  предусмотренном

статьей 13 Федерального  закона  от  29.12.2022  N 580-ФЗ "Об организации

перевозок  пассажиров  и  багажа легковым такси в Российской Федерации, о

внесении  изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации

и  о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов

Российской Федерации".

     Предоставление    выписки   из  регионального  реестра  перевозчиков

легковым такси (требуется/не требуется) ________________________________.

     Уведомление  о принятом о решении и выписку из регионального реестра

перевозчиков    легковым    такси  (при  необходимости)  прошу  направить

следующим способом:

     +-+

     | | почтовым отправлением;

     +-+

     +-+

     | | по электронной почте.

     +-+

     +-+

     | | Получить лично в министерстве транспорта и  дорожного  хозяйства

     +-+ Амурской области.

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных в соответствии

с федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата "__" __________ 202__ г. Подпись/расшифровка _________/____________/

                        М.П. (при наличии)