Приложение N 21. Заявление о получении выписки из регионального рсестра перевозчиков Амурской области (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, физических лиц)

Приложение N 21
к приказу министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Амурской области
от 16.10.2023 N 200-ОД

                                 В: _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                 Кому: __________________________________

                                     (руководителю уполномоченною органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

        о получении выписки из регионального рсестра перевозчиков        

                             Амурской области                            

  (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, физических лиц) 

     Прошу  предоставить  выписку  из  регионального реестра перевозчиков

Амурской области.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица

                с указанием организационно-правовой формы

      (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество

              (при наличии) индивидуального предпринимателя

          (в случае обращения индивидуального предпринимателя),

          фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

                  (в случае обращения физического лица))

     Адрес и место нахождения/адрес места жительства: ___________________

________________________________________________________________________.

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица  (ОГРН)/о  государственной регистрации индивидуального

предпринимателя  (ОГРНИП)  (в  случае  обращения  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя):

________________________________________________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________.

     Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Номер  записи  в  региональном  реестре перевозчиков легковым такси,

содержащей  сведения  о  предоставлении разрешения, по которой необходимо

получить выписку:

________________________________________________________________________.

     Выписку  из  регионального реестра перевозчиков легковым такси прошу

направить следующим способом:

     +-+

     | | почтовым отправлением;

     +-+

     +-+

     | | лично в Министерстве транспорта и дорожного  хозяйства  Амурской

     +-+ области.

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных в соответствии

с федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата "__" __________ 202__ г. Подпись/расшифровка _________/____________/

                        М.П. (при наличии)