Приложение N 2. Заявление об аннулировании действия разрешения

Приложение N 2
к приказу министерства
транспорта и дорожного хозяйства
Амурской области
от 16.10.2023 N 200-ОД

                                 В: _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа)

                                 Кому: __________________________________

                                     (руководителю уполномоченною органа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

                   об аннулировании действия разрешения                  

     Прошу  аннулировать  разрешение  на  осуществление  деятельности  по

перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым  такси  на территории Амурской

области.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лика

                с указанием организационно-правовой формы

     (в случае обращения юридического лица), фамилия, имя, отчество

              (при наличии) индивидуального предпринимателя

          (в случае обращения индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

          фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица

                  (в случае обращения физического лица)

     Адрес и место нахождения/адрес места жительства: ___________________

_________________________________________________________________________

     Государственный    регистрационный    номер    записи    о  создании

юридического  лица  (ОГРН)/о  государственной регистрации индивидуального

предпринимателя  (ОГРНИП)  (в  случае  обращения  юридического  лица  или

индивидуального предпринимателя): ______________________________________.

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________.

     Абонентский телефонный номер и адрес электронной почты (при наличии)

________________________________________________________________________.

     Номер  записи  в  региональном  реестре  легковых  такси, содержащей

сведения  о  предоставлении  разрешения,  которое необходимо аннулировать

________________________________________________________________________.

     Предоставление    выписки   из  регионального  реестра  перевозчиков

легковым такси (требуется/не требуется) ________________________________.

     Уведомление    о    решении   и  выписку  из  регионального  реестра

перевозчиков    легковым  такси  (при  необходимости)  прошу  представить

следующим способом:

     +-+

     | | почтовым отправлением;

     +-+

     +-+

     | | по электронной почте.

     +-+

     +-+

     | | Получить лично в министерстве транспорта и  дорожного  хозяйства

     +-+ Амурской области.

     Даю  согласие  на обработку своих персональных данных в соответствии

с федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата "__" __________ 202__ г. Подпись/расшифровка _________/____________/

                        М.П. (при наличии)