Приложение 4. Форма акта о возврате владельцу средства индивидуальной мобильности

Приложение 4
к Порядку передачи на хранение
средств индивидуальной
мобильности, обнаруженных на
земельных участках, находящихся в
собственности муниципального
образования город-курорт Анапа,
и земельных участках на
территории муниципального
образования город-курорт Анапа,
государственная собственность на
которые не разграничена,
оставленных и (или) находящихся вне
пунктов проката средств
индивидуальной мобильности

Форма

Акт N________
о возврате владельцу средства индивидуальной мобильности

"____" ____________ 20___г.                                      г. Анапа

Настоящий акт составлен__________________________________________________

                         (Ф. И. О., должность лица, принявшего решение

________________________________________________________________________.

             о возврате средства индивидуальной мобильности)

Возврат средства  индивидуальной  мобильности  осуществлен  на  основании

заявления владельца ____________________________________________________,

                   (Ф.И.О. владельца средства индивидуальной мобильности)

проживающего по адресу:__________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаются:_________________________________________________

                                (указывается перечень документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Средство индивидуальной мобильности______________________________________

_________________________________________________________________________

принято владельцем, претензии при принятии отсутствуют.

Подпись владельца средства индивидуальной мобильности

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., подпись)

Подпись лица, проводившего возврат средства индивидуальной мобильности

_________________________________________________________________________

                       (должность, Ф.И.О., подпись)

должностное лицо

уполномоченного органа __________________________________________________

                                 (подпись)       (Ф.И.О.)

Исполняющий обязанности начальника управления жилищно-коммунального хозяйства администрации муниципального образования город-курорт Анапа

А.С. Алевинский