Приложение N 1. Акт оценки технического состояния автомобильных дорог общего пользования местного значения муниципального образования - Азеевское сельское поселение

Приложение N 1
к положению
о комиссии по оценке
технического состояния
автомобильных дорог,
общего пользования местного значения
муниципального образования -
Азеевское сельское поселение

                                     Акт

              оценки технического состояния автомобильных дорог

      общего пользования местного значения муниципального образования -

                         Азеевское сельское поселение

     Комиссия  по  оценке  технического  состояния  автомобильных  дорог,

общего  пользования   местного   значения   муниципального  образования -

Азеевское   сельское   поселение   Ермишинского   муниципального   района

Рязанской    области,    утвержденная    постановлением     администрации

муниципального образования - Азеевское сельское поселение от _________ г.

N _____

в составе:

председателя комиссии:

секретарь комиссии:

членов комиссии:

     Рассмотрев представленную документацию:

_________________________________________________________________________

и проведя визуальное обследование объекта _______________________________

_________________________________________________________________________

      (указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу: ______________________________________________________________

год ввода в эксплуатацию _________,

дата последнего ремонта, реконструкции _______, протяженность ______ км.,

     Комиссия установила следующее:

     1) параметры и  характеристики  автомобильной  дороги,  определяющие

степень соответствия нормативным  требованиям  постоянных  (незначительно

меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся  после  реконструкции и

капитального ремонта) параметров  и  характеристик  автомобильной  дороги

(технический уровень автомобильной дороги):

ширина проезжей части и земляного полотна ______________________________;

габариты искусственных дорожных сооружений _____________________________;

наличие элементов водоотвода ___________________________________________;

наличие элементов обустройства  дороги  и технических средств организации

дорожного движения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2) параметры и характеристики   автомобильной  дороги,  определяющие

степень  соответствия  нормативным  требованиям  переменных  параметров и

характеристик  автомобильной  дороги,  организации  и  условий  дорожного

движения,  изменяющихся  в  процессе  эксплуатации  автомобильной  дороги

(эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

объем и вид повреждений  проезжей  части,  земляного  полотна  и  системы

водоотвода,  искусственных  дорожных  сооружений,  элементов обустройства

дороги и технических средств организации дорожного движения _____________

_________________________________________________________________________

     Заключение:

     1. Заключение по оценке технического состояния объекта: ____________

_________________________________________________________________________

     2. Предложения  по  устранению  недостатков,  сроки  их  проведения,

конкретные исполнители: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ______________________ /__________________________/

                             (подпись)                  (Ф.И.О.)

Секретарь комиссии ____________________ /_______________________________/

                         (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены комиссии ____________________ /___________________________________/

                     (подпись)                     (Ф.И.О.)

_______________ /_______________________________________________________/

    (подпись)                           (Ф.И.О.)

________________ /______________________________________________________/

    (подпись)                           (Ф.И.О.)