Приложение 6. Информационная карта педагогического работника, участвующего в конкурсном отборе на получение гранта Администрации города Когалыма

Приложение 6
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 14.04.2023 N 692

Информационная карта педагогического работника, участвующего в конкурсном отборе на получение гранта Администрации города Когалыма __________________________________________________________                               (фамилия ___________________________________________________________                             (имя, отчество)

1. Общие сведения
Дата рождения (день, месяц, год)
Адрес личного сайта, блога и т.д., где можно познакомиться с участником конкурсного отбора и публикуемыми им материалами
Адрес сайта образовательной организации
2. Сведения о профессиональной деятельности
Место работы (наименование образовательной организации в соответствии с уставом полностью)
Занимаемая должность
Общий трудовой и педагогический стаж (полных лет на момент заполнения анкеты)
Стаж работы в данной образовательной организации
Квалификационная категория, срок действия
Учебная нагрузка в текущем учебном году (не менее одной полной ставки) (кроме дошкольных образовательных организаций)
Классное руководство (укажите параллель) (кроме дошкольных образовательных организаций)
3. Образование
Название и год окончания учреждения профессионального образования
Специальность, квалификация по диплому
Дополнительное профессиональное образование (переподготовка) (название учреждения профессионального образования, специальность по диплому, год получения дополнительного образования)
4. Общественная деятельность
Участие в общественных организациях (наименование, направление деятельности)
5. Контакты
Мобильный телефон
Личная электронная почта

Правильность сведений, представленных в информационной карте,

подтверждаю:

_______________________ (_____________________________________)

        (подпись)                 (фамилия, имя, отчество педагога)

_______________________ (_____________________________________)

         (подпись)          (фамилия, имя, отчество руководителя ОО)

_______________________ (_____________________________________)

         (подпись)               фамилия, имя, отчество специалиста

                                               отдела кадров ОО)

"____" __________ 20____ г.

М.п.