Приложение 5. Заявка на участие в конкурсном отборе на получение гранта

Приложение 5
к постановлению Администрации
города Когалыма
от 14.04.2023 N 692

Заявка
на участие в конкурсном отборе на получение гранта

Администрации города Когалыма среди педагогических работников города Когалыма

___________________________________________________________________

                                    (название номинации)

___________________________________________________________________

Регистрационный номер N _________________

Дата регистрации заявки: ___________________

Сведения об участнике:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

Место работы (полное наименование образовательной организации в

соответствии с уставом), специальность _____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почтовый адрес образовательной организации ________________________________

___________________________________________________________________________

Домашний адрес ____________________________________________________________

Контактный телефон: ____________________ Факс ______________________________

Email _____________________________________ http ____________________________

Название конкурсного материала (образовательной программы) __________________

___________________________________________________________________________

Сведения о Заявителе:

Наименование Заявителя (орган управления):

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. председателя органа управления:

___________________________________________________________________________

Контактный телефон: ________ Факс: _________

Протокол заседания N ____ от "___" _________ 20__ г. органа управления.

Подпись председателя органа управления _______________ /______________/

М.П. Дата подачи заявки: _________________________