Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению об Общественном
совете при Администрации
города Обнинска

                              СОГЛАСИЕ

                    НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

__________________                             "___" ___________ 20___ г.

Я,______________________________________________________________________,

паспорт серии _______ номер ______________, кем и когда выдан ___________

___________________________________________, код подразделения _________,

проживающий(-ая) по адресу:_____________________________________________,

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27 июля 2006

года   N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие  уполномоченным

должностным лицам

_________________________________________________________________________

(наименование органа местного самоуправления муниципального образования)

     на  обработку  (любое  действие (операцию) или совокупность действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,  включая  сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение)  следующих  персональных  и  биометрических данных: фамилии,

имени,  отчества,  года,  месяца,  даты  и  места  рождения, гражданства,

адреса,  фотографии, номера телефона, образования, профессии, выполняемой

работы  с  начала  трудовой  деятельности,  государственных  наград, иных

наград,  знаков  отличия,  информации  о  работе  в  общественной  сфере,

паспорте  и  иных  дополнительных  сведений,  которые  сообщил о себе - в

целях    формирования   Общественного  совета  при  Администрации  города

Обнинска.

     Я  даю  согласие  на то, что доступ к моим персональным данным будет

предоставлен   уполномоченному  за  обработку  персональных  данных  лицу

органа    местного    самоуправления    муниципального   образования  для

формирования  списка  кандидатов  для  включения  в  состав Общественного

совета при Администрации города Обнинска.

     Я ознакомлен (а), что:

     1)  согласие  на  обработку  персональных  данных  действует  с даты

подписания    настоящего  согласия  в  течение  всего  срока  членства  в

Общественном совете при Администрации города Обнинска;

     2)  согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на

основании письменного заявления в произвольной форме;

     3)  в  случае отзыва согласия на обработку персональных данных орган

местного  самоуправления  муниципального  образования в Калужской области

вправе  продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии

оснований,  указанных  в  пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи

10  и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О персональных данных";

     4)  после выхода из состава Общественного совета персональные данные

хранятся  в  органе  местного самоуправления муниципального образования в

течение    срока    хранения   документов,  предусмотренного  действующим

законодательством Российской Федерации.

                              ___________________   ____________________

                                     (дата)               (подпись)