Приложение N 4. Заявление о предварительном согласовании предоставления земельного участка (без проведения торгов)

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предварительное согласование
предоставления земельного участка"

                          Главе администрации города Коврова ____________

                          от ____________________________________________

                      для граждан - фамилия, имя и (при наличии) отчество

                          _______________________________________________

                                     место жительства заявителя

                          _______________________________________________

                 реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя;

                          _______________________________________________

                                для юридических лиц - наименование,

                          _______________________________________________

                               место нахождения заявителя, ОГРН, ИНН

                          _______________________________________________

                            контактный телефон, адрес электронной почты

                               Заявление

    о предварительном согласовании предоставления земельного участка

                         (без проведения торгов)

Сведения о земельном участке:

  необходимо  утверждение   схемы  расположения  земельного  участка  на

кадастровом плане территории.  Согласие  на  утверждение  иного  варианта

схемы при невозможности утверждения приложенной схемы:

 да, согласен;

 нет, не согласен;

 _______________________________________________________________________

     кадастровый номер земельного участка, в случае, если границы такого

           земельного участка подлежат уточнению в соответствии с

        Федеральным законом "О государственном кадастре недвижимости";

 _______________________________________________________________________

     реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории, если

        образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено

                           указанным проектом.

Адрес (адресная привязка, описание местоположения) земельного участка:

_________________________________________________________________________

Основание предоставления земельного  участка  без  проведения  торгов  из

числа   предусмотренных   п. 2   ст. 39.3,   ст. 39.5,   п. 2   ст. 39.6,

п. 2 ст. 39.10 ЗК РФ: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и дата документа, подтверждающего право на

             приобретение участка без проведения торгов)

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок:

 собственность за плату;

 собственность бесплатно;

 аренда;

 безвозмездное пользование;

 постоянное (бессрочное) пользование

Цель использования земельного участка:

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для  государственных  или

муниципальных нужд  в  случае,  если  земельный  участок  предоставляется

взамен   земельного   участка,   изымаемого   для   государственных   или

муниципальных нужд:

_________________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального  планирования

и (или) проекта планировки территории в случае,  если  земельный  участок

предоставляется   для  размещения  объектов,  предусмотренных  указанными

документом и (или) проектом:

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи: _______________

_________________________________________________________________________

Результат  предоставления  услуги  прошу  (напротив  необходимого  пункта

поставить значок ):

 почтой;

 лично в администрации города

 лично в МФЦ

 направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ

Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального Закона  от 27.07.2006 г.

"О персональных  данных"  N 152-ФЗ,  подтверждаю  согласие  на  обработку

персональных данных, содержащихся в представленных мною документах.

Приложение:

 документы,  подтверждающие  право заявителя на приобретение  земельного

участка без проведения торгов, за исключением  документов,  получаемых  в

порядке межведомственного информационного взаимодействия;

 схема расположения земельного  участка  в  случае,  если  испрашиваемый

земельный участок предстоит образовать  и  отсутствует  проект  межевания

территории, в  границах  которой  предстоит  образовать  такой  земельный

участок;

 проектная документация лесных участков в случае, если подано  заявление

о   предварительном   согласовании   предоставления  лесного  участка, за

исключением лесного участка, образуемого  в  целях  размещения  линейного

объекта;

 документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в  случае,

если   с   заявлением   о   предварительном  согласовании  предоставления

земельного участка обращается представитель заявителя;

  заверенный  перевод  на  русский  язык  документов  о  государственной

регистрации   юридического   лица   в   соответствии  с законодательством

иностранного государства в случае, если  заявителем  является иностранное

юридическое лицо;

  подготовленные  некоммерческой   организацией,  созданной  гражданами,

списки ее  членов  в  случае,  если  подано  заявление  о предварительном

согласовании  предоставления  земельного  участка  или  о  предоставлении

земельного участка в безвозмездное пользование указанной организации  для

ведения огородничества или садоводства.

Заявитель: ____________________________________________  ________________

               (Ф.И.О заявителя, должность, Ф. И. О.         (подпись)

         представителя юридического или физического лица)

                                          "____" _____________ 20___ года