Приложение N 3. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Перевод жилого помещения
в нежилое помещение и нежилого
помещения в жилое помещение"

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                              кому: _____________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                           исполнительной власти субъекта

                                                 Российской Федерации или

                                          органа местного самоуправления)

                              от кого: __________________________________

                                               (полное наименование, ИНН,

                                                  ОГРН юридического лица)

                              ___________________________________________

                                  (контактный телефон, электронная почта,

                                                          почтовый адрес)

                              ___________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее -

                                          при наличии), данные документа,

                                                удостоверяющего личность,

                              контактный телефон, адрес электронной почты

                                                    уполномоченного лица)

                              ___________________________________________

                                         (данные представителя заявителя)

                                Заявление

 о переводе жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в

                             жилое помещение

     Прошу предоставить муниципальную услугу ____________________________

_________________________________________________________________________

     в отношении помещения, находящегося в собственности

     ____________________________________________________________________

(для  физических  лиц/индивидуальных  предпринимателей:  ФИО,   документ,

удостоверяющий личность: вид документа паспорт, ИНН, СНИЛС,  ОГРНИП;  для

индивидуальных   предпринимателей),   для   юридических       лиц: полное

наименование юридического лица, ОГРН, ИНН)

     расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

      (населенный пункт, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                      (N дома, N корпуса, строения)

_________________________________________________________________________

    (N квартиры, (текущее назначение помещения (общая площадь, жилая

                   помещения) (жилое/нежилое) площадь)

            из (жилого/нежилого) помещения в (нежилое/жилое)

                          (нужное подчеркнуть)

Подпись _____________________________________________

                    (расшифровка подписи)

Дата _____________________________________