Приложение N 23. Акт обследования жилого помещения

Приложение N 23
к Порядку реализации муниципальной
программы "О дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан муниципального
образования городской
округ Ялта Республики Крым"

                               Акт обследования

                               жилого помещения

N _________                                        "__"__________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

               (Месторасположение жилого помещения)

Комиссия, утвержденная __________________________________________________

от "___"_______________________ N ___________________,

в составе председателя

________________________________________________________________________,

                                    (ФИО)

членов комиссии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                    (ФИО)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

_________________________________________________________________________

                                    (ФИО)

произвела обследование жилого помещения по заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (ФИО и адрес заявителя)

Принадлежащего заявителю на основании

_________________________________________________________________________

                (реквизиты правоустанавливающих документов)

и составила настоящий акт обследования жилого помещения

_________________________________________________________________________

                           (адрес жилого помещения)

Краткое описание состояния жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение комиссии по результатам обследования жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председатель комиссии ____________________    ___________________________

Члены комиссии        ____________________    ___________________________