Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Порядку реализации муниципальной
программы "О дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан муниципального
образования городской
округ Ялта Республики Крым"
Акт
обследования материально-бытовых условий
"___"__________ 20__ г. г. Ялта
ФИО _____________________________________________________________________
Адрес проживания: _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Паспортные данные: ______________________________________________________
_________________________________________________________________________
Наличие льготной категории: _____________________________________________
Наименование жилого помещения:
_________________________________________________
(квартира, частный дом, другое)
Этаж: ___________________ Количество комнат: ____________________________
Наличие удобств: ________________________________________________________
Условия проживания: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Состав семьи (со слов заявителя):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Доходы семьи в месяц (со слов заявителя): _______________________________
Среднемесячный доход в расчете на 1 члена семьи:
_________________________________________________________________________
Иные сведения:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Заключение: _____________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
С актом ознакомлен:
"__"____________ 20__ г ________________ _______________________
(Подпись) (ФИО)
Подписи членов комиссии:
1.
_________________________________________________________________________
2.
_________________________________________________________________________
3.
_________________________________________________________________________
4.
_________________________________________________________________________
5.
_________________________________________________________________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.