Приложение N 15. Заявление о предоставлении компенсации расходов на изготовление и (или) ремонт зубных протезов

Приложение N 15
к Порядку реализации муниципальной
программы "О дополнительных мерах
социальной поддержки отдельных
категорий граждан муниципального
образования городской округ
Ялта Республики Крым"

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     политики Администрации города Ялта

                                     Республики Крым

                                     __________________________________

                                     ФИО:______________________________

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                     Проживающего по адресу:___________

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                     Паспортные данные:________________

                                     __________________________________

                                     __________________________________

                                     Телефон:__________________________

      Заявление о предоставлении компенсации расходов на изготовление и

                      (или) ремонт зубных протезов

     Прошу назначить МСП "Компенсация расходов на  изготовление  и  (или)

ремонт зубных протезов", на основании категории: ________________________

_________________________________________________________________________

     Компенсацию прошу перечислить:

     1. В кредитную организацию _________________________________________

на расчетный счет N _____________________________________________________

     2. Через почтовое отделение ФГУП "Почта Крыма" N ___________________

     Об ответственности в случае  предоставления  недостоверных  сведений

ознакомлен.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование	Количество экземпляров

     Даю свое согласие  Департаменту  социальной  политики  Администрации

города  Ялта  Республики  Крым,  расположенному   по   адресу:   г. Ялта,

ул. Московская,  д. 45,  Администрации  города  Ялта     Республики Крым,

расположенной по адресу: г. Ялта, пл. Советская,  1,  на  обработку  моих

персональных данных.

     Я проинформирован(а) о том, что под обработкой  персональных  данных

понимаются  действия  (операции)  с  персональными   данными     в рамках

выполнения  Федерального  закона  от  27  июля  2006 года     N 152-ФЗ "О

персональных данных", конфиденциальность персональных данных  соблюдается

в рамках исполнения законодательства Российской Федерации.

     Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых  действий,

совершаемых с использованием средств автоматизации или без  использования

таких средств в отношении моих персональных  данных,  которые  необходимы

или  желаемы  для  достижения  указанных  выше   целей,     включая сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Данное согласие  действует  до  момента  отзыва  моего   согласия на

обработку моих персональных данных, мне разъяснен  порядок  отзыва  моего

согласия на обработку моих персональных данных.

     Достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

"__"____________ 20__ г       ________________    _______________________

                                  (Подпись)               (ФИО)

_________________________________________________________________________

                             РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

     Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
		( )