Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки, попечительства
(в том числе предварительной опеки
и попечительства), освобождению опекуна
(попечителя) от исполнения своих обязанностей

                       Согласие

            на обработку персональных данных

     Я,_________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии)

зарегистрированный(-ая) по адресу: _____________________________________,

                                         (адрес регистрации)

проживающий (- ая) фактически по адресу: ________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                           (вид документа)

серия: ________ номер _____________ выдан "__" ___________________20__ г.

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                    (кем и когда выдан)

мобильный телефон: ______________________________________________________

адрес электронной почты:_________________________________________________

     Персональные данные, в отношении которых дается настоящее  согласие,

включают данные, содержащиеся  в  заявлении  (запросе)  и  в  прилагаемых

документах в объемах, необходимых для предоставления услуги.

     Обработка персональных данных включает в себя  такие  действия,  как

сбор,   запись,   систематизация,   накопление,    хранение,    уточнение

(обновление,    изменение),    извлечение,        использование, передача

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Оказание услуг предполагает обработку персональных данных различными

способами (с использованием автоматизированных информационных  систем,  а

также без использования автоматизации).

     Настоящее согласие дается на период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей   информации   или   документов,   содержащих   указанную

информацию, определяемых в соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации.

     Настоящее согласие действует со дня его подписания.

     Я проинформирован (-а), что могу отозвать указанное  согласие  путем

представления оператору заявления в простой письменной  форме  об  отзыве

данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных  данных.

В  подтверждение  изложенного  подтверждаю  своё  согласие  на  обработку

персональных данных в соответствии с положениями Федерального  закона  от

27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

___________ _______________________ "___"_______20__г.

 (подпись)   (расшифровка подписи)        (дата)