Приложение N 1. Заявление гражданина об установлении предварительной опеки (попечительства)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по установлению опеки, попечительства
(в том числе предварительной опеки
и попечительства), освобождению опекуна
(попечителя) от исполнения своих обязанностей

                        Форма

     заявления о предоставлении государственной услуги

     по установлению предварительной опеки или попечительства

                             Руководителю

                             органа опеки и попечительства

                             ____________________________________________

                                   (наименование муниципального

                                  образования Красноярского края)

                             ____________________________________________

                                      (ФИО руководителя)

                             от _________________________________________

                                        (ФИО заявителя)

                       Заявление

    гражданина об установлении предварительной опеки (попечительства)

     Я,_________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

              (число, месяц, год и место рождения)

гражданство______________________________________________________________

зарегистрированный(-ая) по адресу:_______________________________________

________________________________________________________________________,

                 (адрес регистрации)

проживающий (-ая) фактически по адресу: _________________________________

_________________________________________________________________________

                          (адрес)

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                                            (вид документа)

серия: ________ номер _____________ выдан "__" ___________________20__ г.

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________

                  (кем и когда выдан)

мобильный телефон: ______________________________________________________

адрес электронной почты:_________________________________________________

     В соответствии со  статьей  12  Федерального  закона  от  24  апреля

2008 года N 48-ФЗ "Об опеке и  попечительстве"  прошу  передать   мне под

предварительную опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

       (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка

                    число, месяц, год рождения)

     В связи с тем, что его (ее)

отец ____________________________________________________________________

                             (ФИО)

_________________________________________________________________________

        (причина отсутствия родительского попечения)

мать_____________________________________________________________________

                              (ФИО)

_________________________________________________________________________

          (причина отсутствия родительского попечения)

"_____"___________ ______ г.

___________________/_________________________________________

    (подпись)          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Решение о предоставлении государственной услуги (подуслуги):

     - заберу на бумажном носителе в ОМСУ;

     - прошу направить на бумажном носителе в КГБУ "МФЦ";

     - прошу разместить в форме электронного документа в личном  кабинете

на ЕПГУ (РПГУ).

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

(линия отрыва)

                  Расписка о приеме документов

Заявление и документы гражданина ________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _______________ штук принял:

___________ ___________________ _______________________

   (дата)    (ФИО специалиста)  (подпись специалиста)