Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 25.10.2023 N 682

Приложение N 1
к Порядку предоставления
компенсации расходов на уплату
взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном
доме отдельным категориям граждан
в Чувашской Республике

                                  В отдел _______________________________

                                               (наименование отдела

                                  _______________________________________

                                        КУ "Центр предоставления мер

                                  _______________________________________

                                  социальной поддержки" Минтруда Чувашии)

Заявление
о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество

________________________________________________________________________,

                       (последнее - при наличии))

адрес регистрации по месту жительства в Чувашской Республике:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания в  Чувашской Республике  (в  случае

отсутствия регистрации по месту жительства в Чувашской Республике):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия _____ N _____________ выдан ______________________________

________________________________________________________________________,

СНИЛС __________________________________________________________________,

тел. ___________________________________________________________________,

адрес электронной почты ________________________________________________.

     Прошу  назначить  мне  компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме.

     Компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный  ремонт  общего

имущества в многоквартирном доме прошу перечислять (нужное отметить):

+--+

+--+ на счет N ______________________________________________, открытый в

_________________________________________________________________________

                              (наименование

_________________________________________________________________________

                      и БИК кредитной организации)

________________________________________________________________________,

+--+ через почтовое отделение __________________________________________.

+--+

                 Заполняется в случае подачи заявления

            уполномоченным лицом (законным представителем)

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

 уполномоченного лица (законного представителя) и адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

    (наименование, серия, номер документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

    уполномоченного лица (законного представителя), кем и когда выдан)

     Полномочия   уполномоченного    лица    (законного    представителя)

подтверждены ____________________________________________________________

                              (указать наименование

_________________________________________________________________________

                          и реквизиты документа,

________________________________________________________________________.

подтверждающего полномочия уполномоченного лица (законного представителя)

     В соответствии со  статьей 9  Федерального  закона  "О  персональных

данных"  даю  свое  согласие  КУ  "Центр  предоставления  мер  социальной

поддержки"    Минтруда    Чувашии,    также    Минтруду    Чувашии     на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку моих персональных данных  в  целях  предоставления  компенсации

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества  в

многоквартирном доме, а именно на  совершение  действий,  предусмотренных

пунктом  3  статьи  3  Федерального  закона  "О  персональных данных", со

сведениями, представленными мной  для  реализации  права  на  компенсацию

расходов на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего  имущества  в

многоквартирном доме. Настоящее согласие  дается на период  до  истечения

сроков хранения соответствующей  информации  или  документов,  содержащих

указанную информацию, определяемых  в  соответствии  с  законодательством

Российской Федерации.

     Согласие может быть отозвано мною путем подачи письменного заявления

в адрес КУ  "Центр  предоставления  мер  социальной  поддержки"  Минтруда

Чувашии.

Сведения
о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет получать компенсацию расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Вид жилого помещения
Номер лицевого счета
Кем является заявитель
Сведения о правообладателе жилого помещения
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Дата рождения	если есть
СНИЛС	если есть
Кем является правообладатель жилого помещения
Кадастровый номер жилого помещения
Сведения о договоре найма (поднайма) жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Орган, выдавший документ
Сведения о договоре найма жилого помещения
Наименование документа
Номер документа
Дата выдачи документа
Фамилия, имя, отчество физического лица, с которым заключен договор найма
Дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма
Вид отопления	вид отопления подвид (если есть)

Сведения
о гражданах, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) с заявителем по адресу объекта, в отношении которого подается заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

N пп	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Дата рождения	СНИЛС	Степень родства	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)	Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния)
1.				заявитель
2.
3.
4.
5.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

     Об   ответственности   за   представление   недостоверных   сведений

предупрежден(а).

________ ___________ ____________________________________________________

 (дата)   (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

     Заявление о назначении компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт общего  имущества  в  многоквартирном  доме  гражданки

(гражданина) ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка-уведомление

     Заявление о назначении компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на

капитальный ремонт общего  имущества  в  многоквартирном  доме  гражданки

(гражданина) ____________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

зарегистрировано	принял
регистрационный номер заявления	дата приема заявления	подпись, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) специалиста