Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Самарской области
от 24.10.2023 N 847

                                                        Цветное фото

                                                        животного

Карточка N ____
учета животного без владельца (заполняется на каждое животное)

1. Местонахождение животного без владельца _________________________

2. В     соответствии    с    заявкой N ____ от "___" _____ 20___ г.

специализированная организация _____________________________________

в лице сотрудника специализированной организации

____________________________________________________________________

                        (Ф.И.О. полностью)

на транспортном средстве (марка): ________ гос. номер ____ произвела

отлов  и  транспортировку животного  без  владельца:  собака, щенок,

кошка, котенок (нужное подчеркнуть).

Акт отлова животных  без  владельцев (копия акта прилагается) N ____

от ________ 20___ г.

Видеозапись процесса  отлова  животного  без  владельца/отловленного

животного без владельца: __________________________________________.

                                      (название файла)

Дата поступления  животного  без  владельца  в  приют  для  животных

"___" _____ 20___ г.

Адрес приюта для животных __________________________________________

___________________________________________________________________.

Сотрудник приюта для животных, принявший животное без владельца:

___________________________________________________________________,

                     (Ф.И.О. полностью, должность)

пол  животного  без  владельца:  кобель,  сука,  кот,  кошка (нужное

подчеркнуть),

порода ____________________________________________________________,

окрас _____________________________________________________________,

масса животного (примерная) _______________________________________,

размер ____________________________________________________________,

возраст (примерный) _______________________________________________,

особые приметы ____________________________________________________.

предметы,  признаки   (отличительные  знаки),   свидетельствующие  о

наличии собственника, при их наличии (нужное  подчеркнуть): ошейник,

намордник, поводок, шлейка, учетный знак (татуировка,  чип,  жетон),

ухоженность животного,  наличие  в  организации по отлову информации

граждан  об  исчезновении  принадлежащих  им  животных,  похожих  по

внешним признакам на отловленных животных без владельцев ___________

___________________________________________________________________,

имеющаяся идентификационная метка _________________________________,

новая идентификационная метка, способ и место нанесения ___________.

Ф.И.О. заявителя (если он привлекался к отлову):

___________________________________________________________________,

адрес _____________________________________________________________,

контактный телефон ________________________________________________.

Адрес и описание места отлова ______________________________________

___________________________________________________________________.

3. Произведен   клинический   осмотр   животного    без    владельца

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ______________________________ _________ "___" _____ 20___ г.

                                      (подпись)

Полное название приюта  для  животных  или  ветеринарного учреждения

(клиники) __________________________________________________________

___________________________________________________________________.

4. Произведена обработка от экто- и эндопаразитов

Ф.И.О. ______________________________ _________ "___" _____ 20___ г.

5. Произведена вакцинация животного  без  владельца против бешенства

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ______________________________ _________ "___" _____ 20___ г.

                                      (подпись)

Название вакцины ________________, серия и номер вакцины __________.

6. Произведены карантинные мероприятия _____________________________

_______________________________________________ в течение ____ дней.

              (название организации)

7. Произведена операция   по   стерилизации (кастрации) ветеринарным

специалистом

Ф.И.О. ______________________________ _________ "___" _____ 20___ г.

                                      (подпись)

Полное название приюта  для  животных  или  ветеринарного учреждения

(клиники) _________________________________________________________.

8. Произведен  послеоперационный  уход/послеоперационное  содержание

(нужное подчеркнуть) _______________________________________________

_______________________________________________ в течение ____ дней.

              (название организации)

9. Произведена ревакцинация животного без владельца против бешенства

ветеринарным специалистом

Ф.И.О. ______________________________ _________ "___" _____ 20___ г.

                                      (подпись)

Название вакцины ________________, серия и номер вакцины __________.

10. Осуществлена  передача  животного   в   собственность  опекунам,

организации, частному лицу (нужное подчеркнуть).

Данные на новых собственников (опекунов) животного:

для юридических лиц: организация __________________________________,

адрес ___________________________________, телефон: _______________,

для физических лиц: Ф.И.О. ________________________________________,

адрес ___________________________________, телефон: _______________,

паспортные данные (по согласованию) ________________________________

___________________________________________________________________.

11. Произведена  эвтаназия   отловленного  животного  без  владельца

ветеринарным специалистом.

Ф.И.О. ______________________________ _________ "___" _____ 20___ г.

                                      (подпись)

Причина эвтаназии _________________________________________________.

Полное название приюта  для  животных  или  ветеринарного учреждения

(клиники) __________________________________________________________

___________________________________________________________________.

Акт эвтаназии животного без владельца N ____ от "___" _____ 20___ г.

12. Содержание  животного  в  приюте  до  момента передачи его новым

владельцам или наступления естественной смерти в течение ____ дней.

13. Произведен возврат животного  без  владельца в прежнее место его

обитания    законным    представителем     приюта    для    животных

"___" ____ 20___ г.

___________ _________ ______________________________________________

(должность) (подпись)                    (Ф.И.О.)

Адрес возврата животного без владельца _____________________________

___________________________________________________________________.

Полное название приюта для животных ________________________________

___________________________________________________________________.

Видеозапись процесса  возврата животного  без  владельцев на прежнее

место его обитания: ________________________________________________

                                     (название файла)

Дата составления карточки "___" _____ 20___ г.

Лицо, ответственное за оформление карточки:

___________ _________ ______________________________________________

(должность) (подпись)                    (Ф.И.О.)