Приложение

Приложение
к постановлению Губернатора
Саратовской области
от 25 октября 2023 года N 275

"Приложение N 2
к Положению о порядке и сроках назначения, перерасчета
и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, в том числе
приостановления, возобновления и прекращения выплаты
ежемесячной доплаты к пенсии гражданам, имеющим
особые заслуги перед Саратовской областью
(с изменениями от 7 ноября 2012 года, 19 августа 2015 года,
6 августа 2018 года, 24 сентября 2021 года)

                          Руководителю органа социальной защиты населения

                          _______________________________________________

                                    (наименование района, города)

                          от ____________________________________________

                                             (Ф.И.О.)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                (замещавшаяся должность заявителя)

                          Дата рождения _________________________________

                          Документ, удостоверяющий личность _____________

                          Серия ______________ N ________________________

                          Кем и когда выдан _____________________________

                          _______________________________________________

                          СНИЛС _______________ Телефон _________________

                          (указывается по желанию заявителя)

                          Адрес электронной почты _______________________

                          Домашний адрес ________________________________

                          _______________________________________________

                                  (регистрация по месту жительства)

                          _______________________________________________

                          _______________________________________________

                                  (регистрация по месту пребывания)

                                  Заявление

     В соответствии с Законом Саратовской области  "О  доплате  к  пенсии

гражданам, имеющим  особые  заслуги  перед  Саратовской  областью"  прошу

назначить (возобновить выплату; выплачивать по  новому  месту  жительства

(месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.

     Пенсию _____________ получаю в ____________________________________.

            (вид пенсии)            (наименование органа, осуществляющего

                                              пенсионное обеспечение)

     С  обстоятельствами,  влекущими   приостановление,     прекращение и

возобновление   выплаты   ежемесячной   доплаты   к       пенсии, сроками

приостановления, прекращения и возобновления выплаты ежемесячной  доплаты

к пенсии ознакомлен(а).

     Обязуюсь  известить  орган  социальной  защиты  населения   области,

осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, непосредственно  или

через  многофункциональный   центр   предоставления     государственных и

муниципальных  услуг  в  течение  5  календарных   дней   о   наступлении

обстоятельств,   влекущих   приостановление   или     прекращение выплаты

ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства  (места

пребывания).

     Прошу  выплату  назначенной  мне  ежемесячной   доплаты    к  пенсии

производить через (выбрать один из вариантов):

+-+ почтовое отделение N ________________________________________________

+-+

+-+ кредитную организацию: ______________________________________________

+-+                                (наименование и реквизиты кредитной

_____________________ счет N ____________________________________________

    организации)

или номер банковской карты N ____________________________________________

"___" _____________ 20___ года                   ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной "___" ___________ 20___ года N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: ____ ______________ 20___ года N _______

                                      (дата регистрации)

_________________________________________________________________________

   (подпись, Ф.И.О., должность работника, зарегистрировавшего заявление)

--------------------------------- Линия отреза---------------------------

                                   Расписка

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

о назначении (возобновлении выплаты; о выплате по новому месту жительства

(месту пребывания) ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с  Законом

Саратовской области "О доплате к пенсии гражданам, имеющим особые заслуги

перед Саратовской областью" приняты "___" _____________ 20___ года.

__________________________________________ _______________ ______________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)    (подпись)       (телефон)".