Приложение. Ходатайство о награждении, представление к награждению и согласие на обработку персональных данных

Приложение

к Положению о награде

Губернатора Белгородской области -

медали "За доблесть в рядах

Белгородской самообороны"

Форма 1

(На бланке)

                                                  Начальнику управления

                                                региональной безопасности

                                                   Белгородской области

                                                _________________________

О награждении медалью

"За доблесть в рядах Белгородской самообороны" 

                                  Уважаемый ...!

     Прошу   Вас  рассмотреть  вопрос  о  возможном  награждении  медалью

"За доблесть в рядах Белгородской самообороны" __________________________

_________________________________________________________________________,

                            (Ф.И.О. кандидата)

состоящего(-ей)   в   общественной   организации,   содействующей   охране

общественного порядка ___________________________________________________,

                            (наименование общественной организации)

за ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

                        (описание особых заслуг)

____________________________   __________   _____________________________

        (должность)            (подпись)              (Ф.И.О.)

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Ф.И.О. исполнителя

телефон

Форма 2

                    Представление к награждению медалью

             "За доблесть в рядах Белгородской самообороны"

     1. Фамилия, имя, отчество: _________________________________________

     2. Должность, место работы: ________________________________________

     3. Дата рождения: __________________________________________________

     4. Участие   в   общественной   организации,   содействующей  охране

общественного порядка, продолжительность: _______________________________

     5. Имеющиеся награды и даты награждений: ___________________________

     6. Руководитель организации: _______________________________________

                                           (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Имеющиеся награждения и даты награждений: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Особые заслуги: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

общественной организации    _______________    __________________________

                               (подпись)               (Ф.И.О.)

"__" ___________ 202_ год

Форма 3

                                Согласие

  на обработку персональных данных лица, представляемого к награждению

         медалью "За доблесть в рядах Белгородской самообороны"

     Я, субъект персональных данных ____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу ____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

действующего(-ей) на основании _________________________________________,

                      (наименование документа, подтверждающего полномочия

                                   представителя, и его реквизиты)

на  основании  статьей 9, 10, 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие ______________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

________________________________________________________________________,

управлению     региональной     безопасности     Белгородской     области

(г. Белгород,  пл. Соборная,  д. 4) (далее - Оператор) на обработку своих

персональных  данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение  (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование, уничтожение персональных

данных,  в  том  числе сбор и хранение биометрических персональных данных

(фото-  и  видеоизображений, голоса), их проверку и передачу информации о

степени   их  соответствия  предоставленным  биометрическим  персональным

данным гражданина Российской Федерации.

     Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

     - фамилия;

     - имя;

     - отчество;

     - год, месяц, дата и место рождения;

     - адрес места жительства;

     - контактный телефон;

     -  сведения  о  месте  работы (в том числе о членстве в общественной

организации, содействующей охране общественного порядка);

     - сведения об имеющихся награждениях и датах награждений;

     - сведения об особых заслугах в рамках представления к награждению;

     - фотоизображение;

     - видеоизображение;

     - голос;

     -  другая  информация,  относящаяся  прямо  или  косвенно к субъекту

персональных данных.

     Настоящее согласие действует ______________________________________.

                                                  (срок)

     Субъект  персональных  данных  вправе  отозвать  данное  согласие на

обработку    своих   персональных  данных,  письменно  уведомив  об  этом

Оператора.

     В  случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку

своих  персональных  данных  Оператор  обязан прекратить их обработку или

обеспечить  прекращение  такой  обработки  (если  обработка  персональных

данных  осуществляется  другим лицом, действующим по поручению Оператора)

и  в  случае,  если сохранение персональных данных более не требуется для

целей  обработки  персональных данных, уничтожить персональные данные или

обеспечить    их    уничтожение    (если  обработка  персональных  данных

осуществляется  другим лицом, действующим по поручению оператора) в срок,

не  превышающий  30 (тридцати) дней с даты поступления указанного отзыва.

В   случае  отсутствия  возможности  уничтожения  персональных  данных  в

течение  указанного  срока  осуществляет  блокирование таких персональных

данных  или  обеспечивает  их  блокирование  (если обработка персональных

данных  осуществляется  другим лицом, действующим по поручению Оператора)

и  обеспечивает уничтожение персональных данных в срок не более 6 (шести)

месяцев.

________________________________________

 (Подпись субъекта персональных данных)

________________________________________

         (Число, месяц, год)

Форма 4

                                Согласие

  на обработку персональных данных лица, представляемого к награждению

        медалью "За доблесть в рядах Белгородской самообороны",

     разрешенных субъектом персональных данных для распространения

     Я, субъект персональных данных ____________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(-ая) по адресу _____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

в лице моего представителя (если есть) _________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

проживающего(-ей) по адресу ____________________________________________,

основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) ____________________

________________________________________________________________________,

  (серия, номер, дата выдачи документа, наименование выдавшего органа)

действующего(-ей) на основании _________________________________________,

                      (наименование документа, подтверждающего полномочия

                                     представителя, и его реквизиты)

руководствуясь  статьей 10.1  Федерального  закона  от  27 июля 2006 года

N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю о согласии  на  распространение

подлежащих обработке персональных данных Операторами ____________________

_________________________________________________________________________

            (наименование органа местного самоуправления)

________________________________________________________________________,

управлением  региональной  безопасности  Белгородской  области  с   целью

размещения  информации  на  официальном сайте Губернатора и Правительства

Белгородской  области  (belregion.ru),  в  региональных  и  муниципальных

средствах  массовой  информации,  на  официальных страницах Правительства

Белгородской  области  ВКонтакте  (vk.com/belgorod_region), Одноклассники

(ok.ru/belgorodreg) в следующем порядке:

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешение к распространению (да/нет)	Условия и запреты
Общие	фамилия, имя, отчество
	год рождения
	сведения о месте работы
	сведения об участии в общественных организациях, содействующих охране общественного порядка
	сведения об особых заслугах в рамках представления к награждению
Биометрические	фотоизображение
	видеоизображение
	голос

     В  целях обработки поступивших материалов на награждение медалью "За

доблесть  в рядах Белгородской самообороны" указанные персональные данные

могут   быть  переданы  Оператором  лицам,  привлеченным  Оператором  для

объективной оценки представленных материалов.

     Я    понимаю,   что  в  информационных  сообщениях  о  мероприятиях,

размещенных    на    официальном    сайте   Губернатора  и  Правительства

Белгородской  области  (belregion.ru),  в  региональных  и  муниципальных

средствах  массовой  информации,  на  официальных страницах Правительства

Белгородской  области  ВКонтакте  (vk.com/belgorod_region), Одноклассники

(ok.ru/belgorodreg),  а  также  в  иных  средствах  массовой информации и

других  публичных  ресурсах,  в  соответствии с настоящим согласием может

быть  опубликована  информация,  включая  фото- и видеосъемку, содержащая

сведения  обо  мне  как  кандидате  на награждению медалью "За доблесть в

рядах Белгородской самообороны".

     Настоящее  согласие  может  быть  отозвано  (полностью  либо в части

обработки  персональных  данных  с  определенной целью) путем направления

Оператору    заявления   в  письменном  виде  по  адресу  местонахождения

Оператора.

     В  случае отзыва согласия Оператор прекращает обработку персональных

данных  полностью  либо  в  целях,  указанных в заявлении, за исключением

обработки  персональных  данных, которую Оператор вправе осуществлять без

согласия  субъекта персональных данных в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Субъект персональных данных:

__________________________ / ____________________________________________

        (подпись)                              (Ф.И.О.)

     Контактная информация ______________________________________________

                  (контактный телефон/ электронная почта/ почтовый адрес)

"__" ___________ 20__ года