Приложение N 3

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 25 октября 2023 года N 979-П

"Приложение N 2
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 23 июня 2022 года N 528-П

                                                                    Форма

                         заявления о назначении единовременной выплаты на

                  частичное возмещение расходов, связанных с газификацией

                       жилого дома - индивидуального жилого дома или дома

                          блокированной застройки, гражданам, проживающим

                                        на территории Саратовской области

                              В _________________________________________

                                (наименование государственного учреждения

                              ___________________________________________

                                      социальной поддержки населения)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                             (Ф.И.О. заявителя)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

                                      (адрес регистрации заявителя

________________________________________________________________________,

 с указанием индекса, региона, района, города, иного населенного пункта,

              улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

контактный телефон _____________________________, адрес электронной почты

___________________________, СНИЛС _____________________________________,

                                    (указывается по желанию заявителя)

Документ, удостоверяющий личность _______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу  в  соответствии  с  Законом  Саратовской области "О предоставлении

отдельным категориям граждан дополнительной  меры  социальной  поддержки,

связанной с газификацией жилых домов" (далее -  Закон)  предоставить  мне

меру  социальной  поддержки  на  частичное  возмещение    понесенных мною

расходов, связанных с газификацией жилого дома -  индивидуального  жилого

дома  или  дома  блокированной  застройки,   являющегося   местом   моего

жительства, находящегося по адресу: _____________________________________

________________________________________________________________________.

     О себе дополнительно сообщаю, что на основании:

____________________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

являюсь ________________________________________________________________.

          (указывается одна из категорий граждан, предусмотренная

                            частью 1 статьи 1 Закона)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.

     Прошу перечислить предоставленную мне в виде единовременной  выплаты

на частичное возмещение расходов, связанных с газификацией жилого дома  -

индивидуального  жилого  дома  или  дома  блокированной   застройки, меру

социальной поддержки (выбрать один из вариантов):

+-+ через почтовое отделение: ___________________________________________

+-+

+-+ через кредитную организацию: ________________________________________

+-+ _____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

реквизиты счета заявителя

     или

номер карты заявителя

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" ______________ 20___ года                  ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Заявление заполнено и подписано представителем заявителя* __________

_________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной _______________ 20___ года N ________

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _______________ (наименование документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

Документы принял: _____________________ Подпись специалиста _____________

                         (дата)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы ______________________________________________

                                       (Ф.И.О. заявителя)

о  предоставлении  меры  социальной  поддержки  в соответствии  с Законом

Саратовской  области  "О  предоставлении   отдельным  категориям  граждан

дополнительной меры социальной поддержки,  связанной с газификацией жилых

домов" приняты "___" _____________ 20___ года.

____________________________________________ ____________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный телефон _________________________".