Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 25 октября 2023 года N 979-П

"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения и выплаты
в 2020-2023 годах государственной социальной
помощи на основании социального контракта
отдельным категориям граждан

                                      В орган социальной защиты населения

                                      ___________________________________

                                         (наименование района, города)

                                  Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированный(ая) по месту жительства ______________________________

________________________________________________________________________,

                (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                (заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)

________________________________________________________________________

                      (индекс, адрес заявителя)

на срок с __________________ 20____ года по ________________ 20____ года,

фактически проживаю по адресу: _________________________________________.

                                       (индекс, адрес заявителя)

Телефон домашний ______________________, мобильный _____________________,

рабочий ___________________, адрес электронной почты ____________________

СНИЛС __________________________________.

      (указывается по желанию заявителя)

Документ, удостоверяющий личность _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную  социальную  помощь

на  основании  социального  контракта  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от 16 декабря  2019  года  N 880-П  "Об

особенностях назначения и выплаты государственной  социальной  помощи  на

основании социального контракта отдельным категориям  граждан"   (далее -

постановление N 880-П).

     Трудная жизненная ситуация, в которой оказался я (моя семья):_______

_________________________________________________________________________

  (указать ситуацию (ситуации), объективно нарушающую жизнедеятельность

_________________________________________________________________________

      заявителя (семьи заявителя), которую он не может преодолеть

_________________________________________________________________________

   самостоятельно, из Перечня типовых трудных жизненных ситуаций или

_________________________________________________________________________

другую (другие) трудные жизненные ситуации, если Перечнем типовых трудных

_________________________________________________________________________

   жизненных ситуаций она (они) не предусмотрена (не предусмотрены)

     Независящие  причины,  по   которым   семья   (одиноко   проживающий

гражданин) является малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи):

N п/п	Ф.И.О.	Указать независящие причины из числа предусмотренных постановлением N 880-П
1.
2.
3.
4.
5.
6.

                             (оборотная сторона)

     Для  назначения  государственной  социальной  помощи  на   основании

социального контракта представляю:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

     Предупрежден(а)  об  ответственности  за   предоставление   заведомо

недостоверных сведений о составе семьи, доходах и принадлежащем мне (моей

семье) имуществе на праве собственности. Против  проверки  представленных

мною сведений и посещения семьи представителями органа социальной  защиты

населения не возражаю.

     Прошу  перечислять  назначенную  мне  (моей  семье)  государственную

социальную помощь на основании социального контракта ____________________

________________________________________________________________________.

     (номер карты или номер счета и отделения кредитной организации)

"___" ______________ 20___ года                  ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял: ______________________________ ________________________

                            (дата)                 (подпись специалиста)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи

на  основании  социального  контракта  в  соответствии  с  постановлением

Правительства Саратовской области от 16 декабря  2019  года  N 880-П  "Об

особенностях назначения и выплаты государственной  социальной  помощи  на

основании социального контракта отдельным категориям граждан" ___________

________________________________________________________________________.

                          (Ф.И.О. заявителя)

приняты "__" __________ 20___ года. Заявление зарегистрировано под N ____

____________________________________________ ____________________________

     (фамилия и инициалы специалиста,            (подпись специалиста)

           принявшего документы)

контактный телефон _________________________".