Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 4
к Порядку предоставления
муниципальных грантов
городского округа
"Макаровского городского округа"
в форме субсидии

                                Согласие

         на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                 персональных данных для распространения

Я,_______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных

                                    данных)

_________________________________________________________________________

        (контактная информация (почтовый адрес, номер телефона

_________________________________________________________________________

                    субъекта персональных данных))

     В  соответствии  со  статьей 10.1  Федерального закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие уполномоченным  должностным

лицам   администрации  города  Макарова,  зарегистрированной  по  адресу:

Сахалинская область, г. Макаров, ул. 50 лет Октября, 32  (ИНН 6512005066,

сведения              об              информационных            ресурсах:

(https://makarov.sakhalin.gov.ru/?ysclid=lnl7v71alp680700836), в    целях

реализации   полномочий,   возложенных   на   муниципальное   образование

"Макаровский городской округ" действующим законодательством, а именно для

решения задач, связанных с участием в конкурсе   социальных  проектов  на

предоставление   муниципального   гранта    муниципального    образования

"Макаровского городского округа" в форме субсидии, на обработку  в  форме

распространения моих персональных данных.

Категория персональных данных	Перечень персональных данных	Разрешаю к распространению (да/нет)	Разрешаю к распространению неограниченному кругу лиц (да/нет)	Условия и запреты	Дополнительные условия <*>
Общие персональные данные	Фамилия
	Имя
	Отчество (при наличии)
	Номер контактного телефона и (или) сведения о других способах связи

------------------------------

< ^*> Условия передачи оператором данных: только по внутренним сетям, доступ к которым имеет ограниченный круг сотрудников; по информационно-телекоммуникационным сетям.

------------------------------

     Согласие на обработку  персональных  данных,  разрешенных  субъектом

персональных данных для  распространения,  действует  с  даты  подписания

настоящего согласия и до дня отзыва в письменной форме.

_____________________________   _________________________________________

          (подпись)                             (Ф.И.О.)