Приложение N 2. Заявление о предоставлении государственной услуги "Предоставление инвалидам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области, ежемесячной стипендии Сахалинской области, при отсутствии академической задолженности"

Приложение N 2
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Предоставление инвалидам,
обучающимся в профессиональных образовательных
организациях или образовательных организациях
высшего образования, расположенных на территории
Сахалинской области, ежемесячной стипендии
Сахалинской области, при отсутствии академической
задолженности", утвержденного приказом министерства
социальной защиты Сахалинской области
от 25.10.2023 N 1-3.11-666723

                         В государственное казенное учреждение

                         "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

                              Заявление

   о предоставлении государственной услуги "Предоставление инвалидам,

     обучающимся в профессиональных образовательных организациях или

     образовательных организациях высшего образования, расположенных

       на территории Сахалинской области, ежемесячной стипендии

    Сахалинской области, при отсутствии академической задолженности"

     Прошу    предоставить   ежемесячную  стипендию  Сахалинской  области

инвалидам,  обучающимся  в  профессиональных образовательных организациях

или  образовательных  организациях  высшего образования, расположенных на

территории    Сахалинской    области,    при    отсутствии  академической

задолженности")  (далее - ежемесячная стипендия).

1. (*) Заявитель ________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

1.1. (**) страховой номер индивидуального лицевого счета ________________

1.2. принадлежность к гражданству _______________________________________

1.3. адрес регистрации по месту жительства (пребывания) (почтовый индекс,

наименование региона, района, города,  иного  населенного  пункта, улицы,

номера дома, корпуса, квартиры)  ________________________________________

_________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть, указываются на   основании   записи   в   документе,

удостоверяющем личность,  или  документе,   подтверждающем регистрацию по

месту жительства (пребывания)   (если  предъявляется  не  паспорт, а иной

документ, удостоверяющий личность).

1.4. адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного населенного  пункта,  улицы,  номера дома,

корпуса, квартиры) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

1.5. номер телефона (контактный) ________________________________________

1.6. дата и место рождения ______________________________________________

1.7. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи	.4
Кем выдан

1.8. пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

+--+              +--+

|  |  муж.        |  |  жен.

+--+              +--+

1.9. Изменялись ли персональные данные заявителя

("да", "нет" - нужное указать, в   случае   варианта   "да"   заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

2. Законный представитель заявителя (в   случае   оформления  опекунства,

попечительства или патронажа), представитель   заявителя  по доверенности

(выбрать и нужное подчеркнуть): _________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии)  представителя заявителя)

адрес места фактического   проживания   (почтовый   индекс,  наименование

региона, района, города,   иного  населенного пункта, улицы, номера дома,

корпуса, квартиры)  _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

номер телефона (контактный)  ____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

3. (*) Обучение осуществляется в образовательной  организации   по  очной

форме ___________________________________________________________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае "да"  необходимо  указать  полное

наименование образовательной организации, почтовый адрес)

4. (*)Cnoco6 выплаты:

Прошу перечислять (сделать отметку в соответствующем квадрате и   указать

нужное):

+--+

|  | На банковский счет

+--+

наименование кредитной организации   ____________________________________

БИК кредитной организации            ____________________________________

КПП кредитной организации            ____________________________________

ИНН кредитной организации            ____________________________________

номер банковского счета заявителя

(в случае если банковский счет

предусматривает осуществление

операций с использованием платежной

карты "МИР", в заявлении указываются

реквизиты счета национальной

платежной системы "МИР")              ___________________________________

+--+

|  | Через почтовое отделение связи

+--+

Номер почтового отделения связи:     ____________________________________

5. Обязательство:

     Обязуюсь   возместить  в  Учреждение  излишне  выплаченные  суммы  в

случаях   предоставления  документов  с  заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия    документов,  влияющих  на  право  получения  выплаты  или  на

исчисление ее размеров.

     Обязуюсь    в   месячный  срок  извещать  ГКУ  ЦСПСО  о  наступлении

обстоятельств,    предусмотренных  пунктом  2.18  Порядка  предоставления

инвалидам,  обучающимся  в  профессиональных образовательных организациях

или  образовательных  организациях  высшего образования, расположенных на

территории    Сахалинской   области,  ежемесячной  стипендии  Сахалинской

области,   при  отсутствии  академической  задолженности",  утвержденного

приказом    министерства    социальной   защиты  Сахалинской  области  от

13.10.2022   N 322-н,  влекущих  прекращение  выплаты  в  соответствии  с

пунктом 2.22.

6. (*) Сведения о ходе предоставления услуги направить (выбрать  один  из

способов информирования, сделав  отметку  в  соответствующем  квадрате  и

заполнить, соответствующее поле):

+---+

|   | На электронную почту по адресу: ___________________________________

+---+

+---+

|   | Посредством регионального мобильного  приложения (при его наличии)

+---+

+---+

|   | Текстовое сообщение на абонентский   номер   устройства   подвижной

+---+ радиотелефонной связи: ____________________________________________

7. (*) Решение прошу направить (выбрать один из способов  информирования,

сделав отметку в соответствующем квадрате  и  заполнить,  соответствующее

поле):

+---+

|   | На электронную почту по адресу: ___________________________________

+---+

+---+

|   | Почтовым отправлением _____________________________________________

+---+

+---+

|   | МФЦ

+---+

8. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

9. (*) Достоверность сведений, указанных  в заявлении, и   ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

------------------------------

^* - _{разделы, обязательные для заполнения}

^** - _{заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия}