Приложение N 1. Заявление для включения молодой семьи в список молодых семей, изъявивших желание получить социальную выплату в планируемом году

Приложение N 1
к административному регламенту

Форма

_______________________________

(наименование. органа местного самоуправления)

от гражданина (ки)_______________

______________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего (ей) по адресу:_____

_______________________________

______________________________,

номер телефона _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне, __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

паспорт: серия _________ N __________, выданный ______________________

____________________________________________________________________,

(кем, когда выдан)

социальную выплату в 20 __ году на_____________________________________

_____________________________________________________________________

(форма приобретения жилья ^*)

на территории Оренбургской области.

___________________________ ___________________ ___________

(инициалы, фамилия заявителя) (подпись) (дата)

------------------------------

_{Примечание}

^*_{Формами приобретения жилья являются:}

_{1) приобретение (строительство) жилого помещения;}

_{2) погашение задолженности при приобретении жилого помещения (на погашение основной суммы долга и уплаты процентов по жилищным кредитам).}

------------------------------

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через Единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате:

00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ _____________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина Российской Федерации:

серия, номер - 0000000000

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ______________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность, - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть). Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).