Приложение N 4. Заявление об изменении информации, размещенной на крышной установке

Приложение N 4
к административному регламенту

		Директору государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр размещения рекламы и нестационарных торговых объектов" _______________________________
		Сведения о заявителе: _______________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
		_______________________________ (наименование юридического лица)
		в лице: _________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)
		_______________________________ _______________________________
		Контактная информация:
		тел: ___________________________ эл. почта: ______________________ Индекс, адрес: _________________ _______________________________

Заявление
об изменении информации, размещенной на крышной установке

В связи с изменением информации на крышной установке, расположенной по адресу: __________________________, прошу Вас внести изменение в разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции от ______________ N ____ (реестровая запись N ____).

Прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________.

2. _________________________________________________________.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления или готовности документов прошу направить (указать способы получения заявителем уведомления):

выдать лично;

по почте (указать почтовый адрес);

по электронной почте (указать адрес электронной почты);

прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

в МФЦ.

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений подтверждаю.

Заявитель:
от физического лица	__________________ (личная подпись)	_____________________ (Фамилия и инициалы)
от юридического лица
__________________ (должность)	__________________ (личная подпись)	_____________________ (Фамилия и инициалы)
"____" ______20___г.	М.П. (при наличии)