Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург"

Приложение N 1
к административному регламенту

		Директору государственного казенного учреждения Оренбургской области "Центр размещения рекламы и нестационарных торговых объектов" _______________________________
		Сведения о заявителе: _______________________________ (Ф.И.О. физического лица (в том числе физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя)
		_______________________________ (наименование юридического лица)
		в лице: _________________________ (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)
		_______________________________ _______________________________
		Контактная информация:
		тел: ___________________________ эл. почта: ______________________ Индекс, адрес: _________________ _______________________________

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург", на основании следующих сведений и документов:

1. Сведения о Заявителе
1.1. Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. физического лица
ИНН		ОГРН
1.2. Юридический адрес/ Место регистрации (жительства)
1.3. Фактический адрес (почтовый адрес)
1.4. Сведения о руководителе - Ф.И.О., должность (для юридических лиц)
1.5. Телефон					1.6. E-mail
1.7. Банковские реквизиты
Наименование банка
ИНН		БИК				КПП
Расчетный счет					Корреспондентский счет

2. Сведения о рекламной конструкции
2.1. Вид и тип рекламной конструкции
2.2. Адрес установки рекламной конструкции
2.3. Характеристики рекламной конструкции

Размер	Количество информационных полей/сторон		Освещение
		внешнее		внутреннее	без освещения	иное

2.4. Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции * (за исключением, если заявитель является собственником недвижимого имущества)
Номер	Дата заключения	Дата начала действия	Срок действия
2.5. Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция
Вид документа	Дата	Регистрационный номер	Кадастровый номер (при наличии)
2.6. Сведения об оплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования "город Оренбург"
Дата оплаты		Номер платежного поручения

Приложение: опись прилагаемых к заявлению документов на листах.

Уведомление о приеме заявления к рассмотрению либо о необходимости устранения нарушений в оформлении заявления или готовности документов прошу направить (указать способы получения заявителем уведомления):

выдать лично;

по почте (указать почтовый адрес);

по электронной почте (указать адрес электронной почты);

прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет единого портала государственных услуг (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА).

в МФЦ.

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

Документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, ______ номер ___________________________________________________

кем выдан ____________________________________________________________

дата выдачи__________________________________________________________

код подразделения_____________________________________________________

дата рождения ________________________________________________________

место рождения_______________________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи___________________________________________________________

дата окончания срока действия __________________________________________

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления государственной услуги, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений подтверждаю.

Заявитель:
от физического лица	__________________ (личная подпись)	_____________________ (Фамилия и инициалы)
от юридического лица
__________________ (должность)	__________________ (личная подпись)	_____________________ (Фамилия и инициалы)
"____" ______20___г.	М.П. (при наличии)

Документы приняты "___" ___________ 20__ г.

под N __________

Специалист учреждения	__________________ (подпись)	_____________________ (расшифровка фамилии)

Документы приняты в МФЦ:

"___" ___________ 20__ г. Регистрационный N __________

Специалист МФЦ

__________________ (подпись)

_____________________ (расшифровка фамилии)

------------------------------

ГАРАНТ:

Расшифровка сноски в источнике отсутствует