Приложение 3. Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

Приложение 3
к Административному регламенту

Форма заявления о предоставлении Муниципальной услуги

                                       Главе Городского округа

                                       Балашиха

                                       С.Г. Юрову

                                       от _______________________________

                                                 ФИО (полностью)

                                       __________________________________

                                                 ФИО (полностью)

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                       тел:

                                       адрес эл. почты:

                                Заявление

     Прошу  Вас  заключить  со  мной  и членами моей семьи дополнительное

соглашение  к  договору  социального  найма N ______ от ______________ на

жилое  помещение  по  вышеуказанному  адресу, считать меня нанимателем, а

также (нужное заполнить):

     включить в договор _________________________________________________

                          (ФИО полностью, год рождения, степень родства)

     исключить из договора в связи с ____________________________________

                                          (причина, ФИО полностью)

     другое _____________________________________________________________

                                             Дата _______________________

                                             Подпись ____________________

Согласие всех совместно проживающих членов семьи:

1. _______________   ____________________________________________________

   Степень родства              ФИО (полностью) - подпись - дата

2. _______________   ____________________________________________________

   Степень родства              ФИО (полностью) - подпись - дата

3. _______________   ____________________________________________________

   Степень родства              ФИО (полностью) - подпись - дата

4. _______________   ____________________________________________________

   Степень родства              ФИО (полностью) - подпись - дата

Подписи _________________________________________________________________

                                       ФИО

_________________________________________________________________________

                                   ФИО

выполнены    в    моем  присутствии.  Документы   удостоверяющие личность

проверены.

                       "Обратная сторона заявления"

Результат Муниципальной услуги выдать следующим способом:

     +-+ посредством личного обращения в отдел  приватизации и оформления

     +-+ договоров найма жилых помещений (только на бумажном носителе);

     +-+ посредством личного  обращения   в   многофункциональный   центр

     +-+ (только на бумажном носителе);

           "Заполняется заявителем при личном обращении в МФЦ"

     Представлены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      наименование документа, дата (если есть), номер (если есть)

                                                        Всего ____ листов

     Отметка  о  комплекте  документов (проставляется в случае отсутствия

одного  или  более  из документов, не находящихся в распоряжении органов,

предоставляющих    государственные    или    муниципальные  услуги,  либо

подведомственных  органам  государственной  власти  или  органам местного

самоуправления  организаций,  участвующих  в предоставлении Муниципальной

услуги):

     О  представлении  не  полного  комплекта документов, требующихся для

предоставления  Муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как

сведения  по  ним  отсутствуют  в  распоряжении  органов, предоставляющих

государственные  или  муниципальные услуги, либо подведомственных органам

государственной  власти  или органам местного самоуправления организаций,

участвующих в предоставлении Муниципальной услуги, предупрежден.

________   ___________    _______________________________________________

  дата       подпись                            ФИО

"Заполняется при обращении через РПГУ после сверки документов сотрудником

                                  МФЦ"

Оригиналы документов  сверены с ранее  поданными  электронными  образцами

документов по обращению N __________ от _______________ г.

Документы   представлены   в   полном   объеме, в   установленный   срок,

соответствуют электронным.

                                     ____________________________________

                                      должность сотрудника, ФИО, подпись

                                       Главе Городского округа

                                       Балашиха

                                       С.Г. Юрову

                                       от _______________________________

                                                 ФИО (полностью)

                                       __________________________________

                                       проживающего по адресу:

                                       __________________________________

                                Заявление

     Прошу Вас разрешить мне вселиться к ________________________________

                                        (степень родства, ФИО нанимателя)

в жилое помещение, расположенное по адресу: Московская обл., г. Балашиха,

_________________________________________________________________________

                                             Дата _______________________

                                             Подпись ____________________