Приложение 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту

Форма заявления

                                          Главе _________________________

                                          _______________________________

                                          От

                                          _______________________________

                                          Почтовый адрес

                                          _______________________________

                                          Контактный телефон:

                                          _______________________________

                                          Адрес электронной почты

                                          _______________________________

                                 Заявление

     Прошу  предоставить  муниципальную услугу "Перевод жилого (нежилого)

помещения    в  нежилое  (жилое)  помещение  в  многоквартирном  доме"  в

отношении помещения, находящегося в собственности: ______________________

_________________________________________________________________________

            (для физических лиц: Ф.И.О. (последнее при наличии)

документ, удостоверяющий личность:

вид документа ___________________________________________________________

серия _______, номер ____________, кем, когда выдан _____________________

_________________________________________________________________________

ИНН (при наличии), СНИЛС (при наличии)

_________________________________________________________________________

для юридических лиц: полное наименование юридического лица

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (последнее при наличии) лица, исполняющего обязанности

единоличного исполнительного органа юридического лица:

_________________________________________________________________________

юридический адрес, ОГРН, ИНН

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: Московская область,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (город, улица, проспект, проезд, переулок, шоссе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(N дома, N корпуса, строения)

______________   ______________________________   _______________________

 (N квартиры,    (текущее назначение помещения     (общая площадь, жилая

жилое/нежилое)           жилое/нежилое)                  площадь)

с кадастровым (условным) номером: _________________________

из (жилого/нежилого) помещения в       нежилое/жилое

                                    (нужное подчеркнуть)

     Прошу  информировать  меня  о  поступлении  любых  сведений в личный

кабинет    государственной   информационной  системы  Московской  области

"Портал   государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)  Московской

области", а также о возобновлении предоставления муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

                (указывается форма и способ информирования,

_________________________________________________________________________

в   том   числе   адрес   электронной   почты,    номер   телефона    для

смс-информирования, номер телефона для информирования по телефону)

_________________________________________________________________________

      (указывается при желании получения соответствующих сведений)

Подпись _______________________         _________________________________

                                              (расшифровка подписи)

Дата __________________________

------------------------------

     В случае обращения заявителя посредством РПГУ

------------------------------