Приложение N 1

Приложение N 1
к решению Совета депутатов
городского округа Долгопрудный
Московской области
от 20.10. 2023 N 121-нр

                       Представление к награждению

          Знаком отличия "За заслуги перед городом Долгопрудный"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                              (точное полное наименование организации с

                              указанием организационно-правовой формы)

3. Пол ______________________ 4. Дата рождения __________________________

                                                   (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                      (республика, край, область, округ, город, район,

                                  поселок, село, деревня)

6. Образование (специальность) __________________________________________

                                   (наименование учебного заведения)

год окончания учебного заведения ________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений ____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Общий стаж работы ________ лет    Стаж работы в отрасли _________ лет

Стаж работы в данном коллективе ______ лет

Сведения    об    отсутствии   судимости   и   не привлечении к уголовной

ответственности _________________________________________________________

11. Трудовая     деятельность   (включая   учебу  в  учреждениях  высшего

профессионального   и  послевузовского   профессионального   образования,

военную службу)

Месяц и год		Должность, с указанием организации	Место нахождения организации
поступления	ухода

Сведения в п. 10 соответствуют данным трудовой книжки.

(заверяется руководителем кадровой службы)

__________________________________    ___________________________________

             Должность                                ФИО

"___" __________ 20____ г. М.П.       ___________________________________

                                                     Подпись

11. Характеристика представляемого к награждению: (составляется в краткой

форме, с  указанием  конкретных заслуг, аргументированных количественными

показателями и фактами за всю деятельность года):

________________________________________         ________________________

   должность Руководителя предприятия,                      ФИО

         учреждения организации,

"___" __________ 20__ г. М.П.                ____________________________

                                                        Подпись

Протокол собрания (совета) трудового коллектива прилагается.