Приложение 4. Запрос о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Приложение 4

к Административному регламенту

                                  В Администрацию городского округа Дубна

                                  от ____________________________________

                                     (указать ФИО (последнее при наличии)

                                  _______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                             личность заявителя)

                                  _______________________________________

                                    (почтовый адрес, адрес электронной

                                        почты и контактный телефон)

                                Запрос

 о предоставлении Муниципальной услуги "Выдача разрешения на вступление в

            брак лицам, достигшим возраста шестнадцати лет"

Прошу  предоставить Муниципальную услугу "Выдача разрешения на вступление

в   брак   лицам, достигшим   возраста  шестнадцати  лет"  для  получения

разрешения  на вступление в брак до достижения возраста восемнадцати лет.

Информация о лицах, вступающих в брак:

Данные заявителя:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия __________ номер ______________ дата выдачи _______________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Данные лица, желающего вступить в брак с заявителем:

ФИО (последнее при наличии): ____________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: __________________________________

Паспорт серия ___________ номер ________ дата выдачи ____________________

Кем выдан _______________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Осуществить государственную регистрацию брака планируется  на  территории

Московской области? Да/нет (1).

К запросу прилагаю:

1)__________

2)__________

_______________________  ______________  ________________________

       Заявитель            Подпись             Расшифровка

_______________________  ______________  ________________________

Лицо, желающее вступить     Подпись             Расшифровка

   в брак с заявителем

                                              Дата "___" __________ 20___

------------------------------

(1) В   случае,  если  осуществить  государственную   регистрацию   брака

планируется   на   территории   другого  субъекта  Российской  Федерации,

заявитель  вправе  также  получить решение о предоставлении муниципальной

услуги, оформленное на   бумажном  носителе,  подписанное  уполномоченным

должностным  лицом  Администрации,   заверенное   печатью   Администрации

(при  наличии)   в   соответствии   с   подразделом  5  Административного

регламента.

------------------------------