Приложение 3. Отчет по объемам оказанной государственной услуги по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов

Приложение 3
к приказу Депздрава ХМАО - Югры
от 23 декабря 2014 г. N 1324

Отчет
по объемам оказанной государственной услуги по бесплатному изготовлению и ремонту зубных протезов
за ______________________ 20____год
(отчетный период)

____________________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Отчетный период

Посещений к врачу-стоматологу-ортопеду

Количество лиц, получивших зубные протезы

Починка зубных протезов по льготному зубопротезированию

Количество изготовленных зубных протезов

Льготное зубопротезирование

Всего

Из них по льготному зубопротезированию

Всего

Из них по льготному зубопротезированию

Всего

Из них по льготному зубопротезированию

количество культевых вкладок

Изготовлено одиночных коронок

Изготовлено коронок, зубов в мостовидных протезах

Изготовлено съемных протезов

всего

штампованно-паянных

цельнолитых

цельнолитых с облицовкой

пластмассовых

Искусственных коронок

Искусственных зубов

Пластиночных

бюгельных

всего

штампованно-паянных

цельнолитых

цельнолитых с облицовкой

пластмассовых

всего

штампованно-паянных

цельнолитых

цельнолитых с облицовкой

пластмассовых

частичных

полных

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

январь

февраль

март

1 квартал

апрель

май

июнь

2 квартал

1 полугодие

июль

август

сентябрь

3 квартал

9 месяцев

октябрь

ноябрь

декабрь

4 квартал

год

Дата

Главный врач медицинской организации                                                                  Ф.И.О.

                                                                                                 подпись

Исполнитель:

Ф.И.О., контактный телефон