Приложение 1. Заявление о заключении соглашения о финансовом обеспечении затрат (возмещении затрат), связанных с оказанием муниципальных услуг в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
юридическим лицам, индивидуальным
предпринимателям, физическим лицам -
производителям товаров, работ,
услуг на оплату соглашения о
финансовом обеспечении затрат
(возмещении затрат), связанных с
оказанием муниципальных услуг в
социальной сфере в соответствии
с социальным сертификатом

                                                          В Администрацию

                                                       города Ялуторовска

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                 Заявление

                    о заключении соглашения о финансовом

                   обеспечении затрат (возмещении затрат),

                  связанных с оказанием муниципальных услуг

        в социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом

________________________________________________________________________,

 (организационно-правовая форма и наименование организации или фамилия,

     имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя,

                           физического лица)

расположенное (ый) по адресу ____________________________________________

________________________________________________________________________,

(юридический и фактический адрес организации, структурных подразделений

  организации, осуществляющих деятельность по оказанию государственной

   услуги в социальной сфере (при наличии) или адрес места жительства

          индивидуального предпринимателя, физического лица)

________________________________________________________________________,

                         (телефон, факс, e-mail)

     ходатайствует  о  заключении  соглашения  о  финансовом  обеспечении

(возмещении)    затрат,  связанных  с  оказанием  муниципальных  услуг  в

социальной сфере в соответствии с социальным сертификатом.

     С  порядком  и  условиями порядка заключения соглашения о финансовом

обеспечении  (возмещении)  затрат,  связанных  с  оказанием муниципальных

услуг  в  социальной  сфере  в  соответствии  с  социальным  сертификатом

ознакомлен и согласен.

Подтверждаю, что _______________________________________________________,

                (организационно-правовая форма и наименование организации

                   фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального

                           предпринимателя, физического лица)

включен (а) в реестр  исполнителей  услуг  в  соответствии  с  социальным

сертификатом.

     От  имени  организации  (индивидуального предпринимателя) по данному

вопросу уполномочен действовать:

_________________________________________________________________________

       (Ф.И.О. (при наличии), должность, паспортные данные лица)

Руководитель организации

(индивидуальный

предприниматель,

физическое лицо)             _____________                _______________

                               (подпись)                     (Ф.И.О.)

"___" __________ 20 __ г.

М.П.

(при наличии)