Приложение N 4. Акт приема-передачи транспортного средства на площадку временного хранения

Приложение N 4
к Положению
о порядке выявления,
перемещения и утилизации
брошенных и бесхозных
автотранспортных средств
на территории
Большекоровинского сельского поселения
Захаровского муниципального района
Рязанской области

                                     АКТ

              приема-передачи транспортного средства на площадку

                             временного хранения

"___" __________ 202__ г.		"___" часов "___" минут _________________________ (место составления)
Комиссия в составе: 1. _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя) 2. _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя) 3. _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя) 4. _________________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя) в соответствии с Положением о порядке выявления, перемещения и утилизации брошенных и бесхозных автотранспортных средств на территории Большекоровинского сельского поселения приняла решение о необходимости эвакуации транспортного средства: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Местоположение транспортного средства _______________________________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о владельце транспортного средства __________________________________ ___________________________________________________________________________ Основания принятия транспортного средства на учет в качестве бесхозяйного, брошенного ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Марка транспортного средства, государственный регистрационный знак, VIN, цвет, государственные номера и их количество, номера двигателя, шасси и др. ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Каким образом опечатано после вскрытия _______________________________________ ___________________________________________________________________________ в связи с тем, что ____________________________________________________________ (признаки отнесения имущества к бесхозяйному, брошенному) ___________________________________________________________________________ Сведения о проверке на угон и принадлежность __________________________________ На момент осмотра транспортное средство имело: - механические повреждения __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ - автопринадлежности (антенны, колпаки и т.п.) __________________________________ ___________________________________________________________________________ В салоне находились следующие вещи: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии: 1. _____________________________________ 2. _____________________________________ 3. _____________________________________ 4. _____________________________________

Наименование и адрес организации, принявшей на хранение транспортное средство __________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Ответственное лицо, принявшее транспортное средство на хранение _______________ ___________________________________________________________________________
________________________ (дата)	_________________ (подпись)	/______________________________ (ФИО)