Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Правилам присуждения премии
Главы Пуровского района
талантливой молодежи
муниципального округа
Пуровский район

                                 СОГЛАСИЕ

                      на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

             (Ф.И.О. (при наличии) субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

________________________________________________________________________,

               (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

контактная информация: __________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (номер телефона, адрес электронной почты, почтовый адрес)

доверенность или иной документ, подтверждающий  полномочия  представителя

(при необходимости) _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

(реквизиты доверенности или иного документа,  подтверждающего  полномочия

представителя)

в  соответствии  с  Федеральным  законом от 27  июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю  согласие на  обработку  персональных  данных

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. (при наличии) несовершеннолетнего)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных

данных)

________________________________________________________________________,

                             (адрес оператора)

________________________________________________________________________.

                               (ИНН оператора)

     Цель  обработки  персональных   данных:  присуждение,   назначение и

выплата   премии   Главы   Пуровского    района    талантливой   молодежи

муниципального округа Пуровский район.

     Перечень персональных данных:

- ______________________________________________________________________,

- ______________________________________________________________________,

- ______________________________________________________________________,

- ______________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

(наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных

                           по поручению оператора)

на осуществление следующих действий в  отношении моих персональных данных

и персональных  данных  моего  ребенка:  любое  действие  (операция)  или

совокупность действий  (операций),  совершаемых с  использованием средств

автоматизации  или  без  использования  таких   средств  с  персональными

данными, включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение    (обновление,    изменение),    извлечение,    использование,

обезличивание, блокирование,  удаление, уничтожение  персональных данных,

при этом общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено

в Федеральном  законе  от 27  июля 2006  года  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных", а также на передачу  такой информации  третьим  лицам в случаях,

установленных законодательством.

     Настоящее согласие  действует  со дня его  подписания до  31 декабря

текущего года.

     Отзыв   настоящего  согласия   оформляется  в   свободной   форме  и

направляется в муниципальное учреждение посредством почтового отправления

или на адрес электронной почты муниципального учреждения.

     Субъект персональных данных:

     ________________ _____________________________

         (подпись)              (Ф.И.О.)

"_____" ________________ 20___ г.