Приложение 4 изменено с 9 апреля 2024 г. - Приказ ФНС России от 9 января 2024 г. N ЕД-7-11/1@
Приложение N 4
к приказу ФНС России
от 19.09.2023 г. N ЕД-7-11/649@
(с изменениями от 9 января 2024 г.)
Форма по КНД 1175018
СПРАВКА О ДОХОДАХ И СУММАХ НАЛОГА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
за ____ год от __.__.____
1. Сведения о налоговом агенте
Код по ОКТМО(1) ________ Телефон _______ ИНН(2) __________ КПП(3) _____________
Налоговый агент _________________
Форма реорганизации (ликвидация) (код) _____
ИНН(2)/КПП(3) реорганизованной организации ____________/___________
2. Сведения о физическом лице - получателе дохода
ИНН(2) _______________
Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество(4) _________________
Статус налогоплательщика ____ Дата рождения __.__.____ Гражданство (код страны) ___
Код документа, удостоверяющего личность: ____ Серия и номер документа ____________
3. Доходы, облагаемые по ставке _____ %
Месяц |
Код дохода |
Сумма дохода |
Код вычета |
Сумма вычета |
|
Месяц |
Код дохода |
Сумма дохода |
Код вычета |
Сумма вычета |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Стандартные, социальные и имущественные налоговые вычеты
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
Код вычета |
Сумма вычета |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Общая сумма дохода и сумма налога
Общая сумма дохода |
|
Налоговая база |
|
Сумма налога исчисленная |
|
Сумма фиксированных авансовых платежей |
|
Сумма налога на прибыль организаций, подлежащая зачету |
|
Сумма налога, исчисленная и уплаченная в иностранном государстве |
|
Сумма налога удержанная |
|
Сумма налога, излишне удержанная налоговым агентом |
|
6. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом |
|
Сумма неудержанного налога |
|
___________________________________________________ __________________
налоговый агент (фамилия, имя, отчество(4)) (подпись)
------------------------------
1 - указывается код соответствующего муниципального образования;
2 - указывается индивидуальный номер налогоплательщика;
3 - указывается код причины постановки на учет;
4 - отчество указывается при наличии.