Приложение N 1. Заявление о предоставлении извещателей дымовых автономных

Приложение N 1
к Порядку по обеспечению
отдельных категорий граждан
автономными дымовыми
пожарными извещателями
на территории муниципального
образования город Канск

                             В Управление по делам ГО и ЧС г. Канска

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                     (ФИО без сокращений)

                             Статус лица, имеющего право

                             на получение меры социальной поддержки:

                             многодетные семьи/ семьи в СОП/

                             семьи с детьми-инвалидами

                                   (нужное подчеркнуть)

                             Сведения о документе, удостоверяющем

                             личность (вид документа, удостоверяющего

                             личность, серия и номер документа,

                             кем выдан документ, дата его выдачи)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Сведения о месте жительства, месте

                             пребывания (почтовый индекс, наименование

                             региона, района, города, иного населенного

                             пункта, улицы, номера дома,

                             корпуса, квартиры)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                                  (указывается на основании записи

                                     в паспорте или документе,

                                      подтверждающем регистрацию

                                 по месту жительства, месту пребывания

                                    (если предъявляется не паспорт,

                               а иной документ, удостоверяющий личность)

                             Сведения о месте фактического проживания

                             (почтовый индекс, наименование региона,

                             иного населенного пункта, улицы,

                             номера дома, корпуса, квартиры)

                             ____________________________________________

                             Контактный телефон: ________________________

                      Заявление

    о предоставлении извещателей дымовых автономных

     Прошу предоставить мне извещатели дымовые  автономные  в  количестве

_______ штук для установки в жилом помещении.

     Состав семьи:

N	ФИО	Степень родства

     К заявлению прилагаю:

     1. копии документов, удостоверяющих личность заявителя и членов  его

семьи (паспорта или иного документа,  его  заменяющего,   свидетельства о

рождении - для лиц, не достигших 14-летнего возраста);

     2. доверенность или иной документ, подтверждающий  полномочия,   - в

случае обращения уполномоченного представителя.

     3. Иные документы,  подтверждающие  право  на  получение  автономных

дымовых пожарных извещателей.

     Итого: приложения на _______________ листах.

     В случае принятия решения  об  отказе  по  обеспечению  извещателями

дымовыми автономными либо решения  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению

заявления,  поданного  в  форме  электронного  документа,   уведомление о

принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     на бумажном носителе путем почтового отправления;

     на адрес электронной почты ______________________________________;

     Я, _______________________________________________________, обязуюсь

                              (ФИО заявителя)

произвести  установку  полученных   извещателей   дымовых   автономных  в

принадлежащем мне  жилом  помещении  и  содержать  их  в  работоспособном

состоянии, обеспечивая по мере необходимости замену элементов питания.

___________________________ (личная подпись и расшифровка).

     Достоверность и полноту сведений, представленных мною  в  Управление

по  делам  ГО  и  ЧС  г. Канска,  необходимых  для  принятия   решения об

обеспечении извещателями дымовыми автономными, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для обеспечения извещателями дымовыми автономными.

     С   проверкой   органом,   обеспечивающим   извещателями    дымовыми

автономными,  подлинности  представленных  мною  документов,    полноты и

достоверности содержащихся в них сведений согласен (на).

     О наступлении обстоятельств, влияющих  на  обеспечение  извещателями

дымовыми автономными, обязуюсь  своевременно  сообщить  в   Управление по

делам ГО и ЧС г. Канска.

_________________ 2023 г. _____________________

                           (подпись заявителя)

N ______________________

рег. номер заявления	Принял документы в количестве ____ штук
	Дата	ФИО и подпись специалиста