Приложение N 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение N 2
к Порядку расчета и возврата сумм
инициативных платежей, подлежащих
возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
Шарыповского муниципального округа
на реализацию инициативного проекта

                       В администрацию Шарыповского муниципального округа

                       от _______________________________________________

                       __________________________________________________

                         (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора проекта,

                              Ф.И.О. представителя инициатора проекта

                         (при наличии), документ, удостоверяющий личность

                         инициатора проекта либо документ, подтверждающий

                            полномочия представителя инициатора проекта,

                                 почтовый адрес инициатора проекта

                             (для юридических лиц - и юридический адрес)

                            Заявление

     На основании уведомления администрации  Шарыповского  муниципального

округа от _______________ о возврате  инициативных  платежей,  подлежащих

возврату, прошу вернуть сумму инициативных  платежей  в  размере_________

рублей,  подлежащих  возврату  в рамках реализации инициативного  проекта

_________________________________________________________________________

                   (наименование инициативного проекта)

     В связи с __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

   наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Инициатор проекта (представитель инициатора) ______ _____________________

                                          (подпись) (расшифровка подписи)

"____" ___________ 20___ г.

Заявление принято "____" ______________20 __ г.

Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ___________ ____________________

                                  (подпись)  (расшифровка подписи)