Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации города
Комсомольска-на-Амуре

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
учреждения, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады)"

                                        Руководителю Управления

                                    образования администрации города

                                          Комсомольска-на-Амуре

                                              Кусковой Л.А.

заявление

    Прошу   поставить   на  учет   для   предоставления   места   в

образовательной организации, реализующей  основную  образовательную

программу дошкольного образования моего ребенка

____________________________________________________________________

      Фамилия, имя, отчество ребенка (последнее - при наличии)

Дата рождения ребенка ___________________________________

Реквизиты свидетельства о рождении ребенка

серия _______________ N ____________________

Выдано __________________________________

            (дата выдачи, кем выдано)

Адрес   места  жительства  (места  пребывания,  места   фактического

проживания) ребенка

____________________________________________________________________

     Сведения о родителях (законных представителях) ребенка

Мать (законный представитель) ______________________________________

                                  ФИО (последнее - при наличии)

Отец (законный представитель): _____________________________________

                                  ФИО (последнее - при наличии)

Реквизиты документа, удостоверяющего  личность  родителя  (законного

представителя) ребенка

_____________________________ серия ________________ N _____________

 (наименование документа)

____________________________________________________________________

                     (кем выдан, дата выдачи)

Реквизиты   документа,   подтверждающего  установление   опеки  (при

наличии) ___________________________________________________________

Адрес электронной почты родителей (законных представителей)

____________________________________________________________________

Номер телефона (при наличии) родителей (законных представителей)

мать _________________________________

отец _______________________________

О выборе языка образования, родного языка из  числа  языков  народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка

____________________________________________________________________

О потребности в обучении ребенка по  адаптированной  образовательной

программе  дошкольного  образования и (или) в  создании  специальных

условий для  организации  обучения и  воспитания  ребенка-инвалида в

соответствии с индивидуальной программой реабилитации  инвалида (при

наличии) ___________________________________________________________

О направленности дошкольной группы _________________________________

О необходимом режиме пребывания ребенка ____________________________

Наличие права на внеочередное и первоочередное предоставление мест

____________________________________________________________________

      (наименование подтверждающего документа, его реквизиты)

Желаемая дата приема на обучение ___________________________________

Дополнительные сведения:

Сведения о  муниципальных  образовательных  организациях,  выбранных

родителем (законным представителем) для приема _____________________

____________________________________________________________________

Наличие  права  на  специальные   меры   поддержки  (гарантии)  (при

необходимости) _____________________________________________________

При наличии у ребенка братьев,  сестер,  в  том  числе  усыновленных

(удочеренных)  или  находящихся  под опекой  или  попечительством  в

семье, включая приемную семью, проживающих в  одной семье и  имеющих

общее   с  ним   место   жительства,   указывают   номер   выбранной

муниципальной образовательной организации __________________________

____________________________________________________________________

ФИО (последнее - при наличии) братьев и (или) сестер

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

В соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона РФ от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен(на) на обработку и хранение персональных данных, указанных и внесенных в систему электронного учета.

Для направления и/или приема в образовательную организацию родители (законные представители) ребенка предъявляют следующие документы:

- документ, удостоверяющий личность родителя (законного представителя) ребенка, либо документ, удостоверяющий личность иностранного гражданина или лица без гражданства в Российской Федерации;

- документ, подтверждающий установление опеки (при необходимости);

- документ психолого-медико-педагогической комиссии (при необходимости);

- документ, подтверждающий потребность в обучении в группе оздоровительной направленности (при необходимости)

Дата подачи заявления "___" ____________ 20___ г.

Подпись заявителя ________________,

расшифровка подписи____________________________________

                     (Ф.И.О. последнее - при наличии)