Приложение

Приложение
к постановлению Администрации г. Сургута
от 24 октября 2023 г. N 5118

В__________________________________________
(указать наименование уполномоченного органа)
от кого :____________________________________
___________________________________________
(полное наименование (для юридических лиц),
фамилия, имя, отчество (при наличии)
(для физических лиц и индивидуальных
предпринимателей)

адрес заявителя: ___________________________
___________________________________________
___________________________________________
(место нахождения юридического лица,
место регистрации гражданина, телефон,
электронная почта, позволяющие осуществлять
взаимодействие с заявителем)

Заявление

Прошу предоставить на праве:

____________________________________________________________________

                         (аренды, безвозмездного пользования)

____________________________________________________________________

(без проведения торгов; без проведения торгов путем предоставления муниципальной преференции)

Наименование (вид) имущества:

____________________________________________________________________

(адрес имущества, которое предполагается получить во временное владение и (или) пользование)

____________________________________________________________________

Цели, срок использования имущества

____________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1. _____________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________;

              (указать пакет документов, прилагаемых к заявлению)

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

	- нарочно в МФЦ
	- нарочно в __________________(указать уполномоченный орган)
	- посредством почтовой связи
	- путем направления в электронной форме в личный кабинет *

Примечание: * - указывается при возможности предоставления муниципальной услуги в электронной форме.

При подаче заявления представителем заявителя указать документ, подтверждающий полномочия представителя.

Подтверждаю свое согласие (а также согласие представляемого мною лица) на обработку персональных данных, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги по передаче в аренду, безвозмездное пользование имущества, находящегося в собственности муниципального образования, за исключением земельных участков и жилых помещений, в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе уполномоченным органом, в целях предоставления указанной муниципальной услуги.

"____" ________________ 20____ года         ___________________________

                (дата)                                                   (подпись)