Приложение N 1. Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
города Магнитогорска муниципальной услуги
"Оказание социальной помощи малоимущим
многодетным семьям, малоимущим неполным семьям,
семьям, находящимся в социально опасном положении
и семьям, в трудной жизненной ситуации, находящимся
на социальном обслуживании (сопровождении)
в подведомственных учреждениях Управления
социальной защиты населения администрации
города Магнитогорска, семьям лиц участников
специальной военной операции для подготовки
детей к новому учебному году"

         Образец заявления о предоставлении муниципальной услуги

                        Начальнику Управления социальной защиты населения

                                       администрации города Магнитогорска

                        _________________________________________________

                        от ______________________________________________

                                Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                           ребенка (детей) без сокращений

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                            Адрес по месту жительства (место регистрации)

                        _________________________________________________

                        Контактный телефон ______________________________

                                Заявление

     Прошу  оказать  муниципальную  услугу  "Оказание  социальной  помощи

малоимущим  многодетным  семьям,  малоимущим  неполным  семьям,   семьям,

находящимся в социально опасном положении и семьям, в  трудной  жизненной

ситуации,  находящимся  на  социальном  обслуживании    (сопровождении) в

подведомственных  учреждениях  Управления  социальной  защиты   населения

администрации города Магнитогорска,  семьям  лиц  участников  специальной

военной операции для подготовки детей к новому учебному году" на  ребенка

(детей)

N  п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	N МОУ "СОШ", кл.
1
2
3
4
5

     Я  _____________________________________________________  информирую

Вас о том, что семья состоит из________ человек(а), в том числе:

N  п/п	Фамилия, Имя, Отчество	Родство	Дата рождения	Дата регистрации
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Заявитель:                      ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

                                                   "____"_________20___ г

     При подаче настоящего заявления я уведомлен(а) о (об):

     1) последствиях представления  неполного  комплекта  документов  для

предоставления муниципальной услуги;

     2) ответственности и последствиях за предоставление заведомо  ложных

документов и сведений, послуживших  основанием  для  принятия   решения о

предоставлении муниципальной услуги;

     3) извещении Управления социальной  защиты  населения  администрации

города Магнитогорска в 10 - дневный  срок  о  наступлении  обстоятельств,

которые могут повлиять на предоставление муниципальной услуги.

                            Согласие субъекта

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество субъекта)

основной документ, удостоверяющий личность Паспорт гражданина РФ ________

_________________________________________________________________________

   (номер, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                                 органе)

_________________________________________________________________________

и все дееспособные члены моей семьи:_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     в дальнейшем "Субъекты", даем согласие Управлению социальной  защиты

населения  администрации  г.  Магнитогорска,  расположенному  по  адресу:

Челябинская область, г. Магнитогорск, пр. Ленина,  72,  каб.  101,  далее

"Оператор", на обработку персональных данных на следующих условиях:

     1. Субъекты дают согласие на обработку Оператором своих персональных

данных, то есть  совершение,  в  том  числе,  следующих   действий: сбор,

систематизацию,   накопление,   хранение,    уточнение,    использование,

распространение, обезличивание,  блокирование,  уничтожение  персональных

данных, передачу персональных данных для обработки в УМВД.

     2.  Оператор  обязуется  использовать  данные  Субъектов     в целях

предоставления   муниципальной   услуги   "Оказание     социальной помощи

малоимущим  многодетным  семьям,  малоимущим  неполным  семьям,   семьям,

находящимся в социально опасном положении и семьям, в  трудной  жизненной

ситуации,  находящимся  на  социальном  обслуживании    (сопровождении) в

подведомственных  учреждениях  Управления  социальной  защиты   населения

администрации города Магнитогорска,  семьям  лиц  участников  специальной

военной операции для подготовки детей к новому учебному году".

     3. Типовой перечень персональных данных  передаваемых  Оператору  на

обработку: Фамилия, имя, отчество (при  наличии),  дата  рождения;  место

рождения; биографические сведения; сведения о местах обучения, сведения о

местах работы; сведения о родителях (законных представителях); сведения о

доходах, сведения о месте регистрации, проживания; контактная информация;

паспортные данные _______________________________________________________

     4. Субъект персональных данных по письменному запросу имеет право на

получение информации, касающейся обработки  его  персональных   данных (в

соответствии с п.4 ст. 14 Федерального закона N 152-ФЗ от  27.07.2006  "О

персональных данных").

     5. При  поступлении  Оператору  письменного  заявления   Субъектов о

прекращении   действия   Согласия,   персональные   данные   уничтожаются

установленным способом в: течение 3 (трех) месяцев.

     6.   Настоящее   разрешение   действует   до       момента окончания

предоставления муниципальной услуги.

Заявитель:                      ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Члены семьи:                     __________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

                                 __________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

                                 __________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

                                 __________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

                                 __________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

действующие за несовершеннолетних детей _________________________________

                                           (ФИО детей, дата рождения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись законных представителей несовершеннолетних детей:

                                 __________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

                                 __________________ _____________________

                                      (подпись)     (расшифровка подписи)

                                                   "____"_________20___ г