Приложение N 3. Заявление о невозможности по объективным причинам представить сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

Приложение N 3
к Положению

Образец

                           Председателю комиссии по соблюдению требований

                                  к служебному поведению и урегулированию

                   конфликта интересов в отношении муниципальных служащих

                       администрации Каменского района Пензенской области

               и руководителей муниципальных учреждений Каменского района

             Пензенской области, в отношении которых функции и полномочия

                  учредителя осуществляет администрация Каменского района

                                                       Пензенской области

                                 ________________________________________

                                                   Ф.И.О.

                                 от _____________________________________

                                      (замещаемая должность, Ф.И.О.)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

      Заявление о невозможности по объективным причинам представить

     сведения о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

       характера своих супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

     Сообщаю, что не имею  возможности представить  сведения  о  доходах,

об  имуществе  и  обязательствах  имущественного характера своих  супруги

(супруга) и (или) несовершеннолетних детей ______________________________

_________________________________________________________________________

за _________________________ по следующим причинам: _____________________

   (указать отчетный период)

_________________________________________________________________________

 (указываются все причины и обстоятельства, необходимые для того, чтобы

                 комиссия могла сделать вывод о том,

_________________________________________________________________________

        что непредставление сведений носит объективный характер)

________________________________________________________________________.

     Принятые меры по получению указанных сведений: _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К   заявлению   прилагаю   документы,   подтверждающие    изложенную

информацию:

1. _____________________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________________;

3. _____________________________________________________________________.

___ _____________________ 20___ г.                _______________________

                                                         (подпись)

     Намереваюсь  (не  намереваюсь)  лично  присутствовать  на  заседании

комиссии   по   соблюдению    требований   к   служебному   поведению   и

урегулированию  конфликта интересов в  отношении  муниципальных  служащих

администрации  Каменского   района  Пензенской  области  и  руководителей

муниципальных   учреждений  Каменского  района  Пензенской     области, в

отношении  которых   функции   и   полномочия   учредителя   осуществляет

администрация  Каменского  района  Пензенской  области  при  рассмотрении

настоящего обращения (нужное подчеркнуть).

___ _____________________ 20___ г.                _______________________

                                                         (подпись)